第27讲 高血压

第八章 内科病症

高血压

高血压是以体循环动脉压增高［收缩压（ SBP）≥ 140mmHg和（或）舒张压（ DBP）≥ 90mmHg］为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。高血压可分为原发性及继发性两大类。在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称为原发性高血压，占总高血压患者的 95%以上；在不足 5%患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。原发性高血压患者除了可引起高血压本身有关的症状以外，长期高血压还可成为多种心血管疾病的重要危险因素，并影响重要脏器如心、脑、肾的功能，最终导致这些器官功能衰竭。

（一）流行病学特点

根据 2012~2015年进行的全国高血压抽样调查结果显示，我国 18岁以上成人高血压患病率为 23.2%，正常高值血压患病率为 41.3%，高血压的知晓率、治疗率及控制率分别为 51.6%、45.8%和 16.8%。18~24岁、25~34岁、35~44岁的青年高血压患病率分别为 4.0%、6.1%、15.0%。男性高于女性，北方高南方低，大中型城市高血压患病率较高，如北京、天津和上海居民的高血压患病率分别为 35.9%、34.5%和 29.1%。农村地区居民的高血压患病率（粗率 28.8%，标化率 23.4%）首次超越了城市地区（粗率 26.9%，标化率 23.1%）。近年来，尽管人们对高血压的研究或认识已有很大提高，相应的诊断或治疗方法也不断进步，但它迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。

（二）病因

（1）遗传因素：大约 60%的高血压患者有家族史。目前认为本病是多基因遗传所致，30%~50%的高血压患者有遗传背景。

（2）精神和环境因素：长期的精神紧张、激动、焦虑，受噪声或不良视觉刺激等因素也会引起高血压的发生。

（3）年龄因素：高血压发病率有随着年龄增长而增高的趋势， 40岁以上的人发病率较高。

（4）生活习惯因素：膳食结构不合理，如摄入过多的钠盐、低钾饮食、大量饮酒均可使血压升高；肥胖也可使血压升高；吸烟可加速动脉粥样硬化的过程，也是高血压的危险因素之一。

（5）药物的影响：避孕药、激素、消炎止痛药等均可影响血压。

（6）其他疾病的影响。

（三）定义及分级

1.血压水平分类及分级

目前我国采用《中国高血压防治指南 2018年修订版》标准，将血压水平进行分类，分为正常血压（ SBP＜ 120mmHg和 DBP＜ 80mmHg）、正常高值［SBP 120~139mmHg和（或） DBP 80~89mmHg］和高血压［ SBP ≥ 140mmHg

和（或）DBP ≥ 90mmHg］。以上分类适用于 18岁以上任何年龄的成年人。

（1）高血压的定义：在未使用降压药的情况下，诊室收缩压（ SBP）≥ 140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥ 90mmHg。

（2）高血压的分级：根据血压升高水平，将高血压分为 1级、2级和 3级（见表 2）。

2.高血压诊断及危险分级

（1）高血压诊断标准（见表 3）。

患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于 140/90mmHg，仍诊断为高血压。

3.高血压危险分层

高血压根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病进行心血管风险分层，分为低危、中危、高危和很高危 4个层次。

4.临床分类及表现

（1）原发性高血压：一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病，占所有高血压患者的 90%以上，可分为以下 3种。

恶性高血压

临床特点：①发病较急骤，多见于中、青年。②血压显著升高，舒张压持续≥ 130mmHg。③头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿。④肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴肾功能不全。⑤进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。

高血压危重症

高血压危象：血压明显升高，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等症状。伴靶器官病变者可出现心绞痛、肺水肿或高血压脑病。血压以收缩压显著升高为主，也可伴舒张压升高。发作一般历时短暂，控制血压后病情可迅速好转，但易复发。危象发作时交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升高。

高血压脑病：脑水肿和颅内压增高。临床表现有严重头痛、呕吐、神志改变，较轻者可仅有烦躁、意识模糊，严重者可发生抽搐、昏迷。

老年人高血压

年龄超过 60岁，达到高血压诊断标准者。

临床特点：

①半数以上以收缩压升高为主，收缩压≥ 140mmHg，舒张压＜ 90mmHg），单纯收缩压的升高也是心血管病致死的重要危险因素。

②部分老年人高血压是由中年原发性高血压延续而来的，属收缩压和舒张压均增高的混合型高血压。

③老年人高血压患者心、脑、肾器官常有不同程度的损害，靶器官并发症如脑卒中、心力衰竭、心肌梗死和肾功能不全较为常见。

④老年人压力感受器敏感性减退，对血压的调节功能降低，易造成血压波动及体位性低血压，尤其在使用降压药物治疗时要密切观察。

（2）继发性高血压：又称为症状性高血压，其病因明确，高血压仅是其临床表现之一，血压可暂时性或持久性升高。如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾实质病变、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、库欣综合征、主动脉缩窄等。

（四）中医对高血压认识

《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”其明确指出了肝病可致眩晕。

《灵枢·五邪》中亦有“邪在心，则病心痛喜悲，时眩仆”“邪在肾……时眩”之论。

《素问·五常政大论》曰：“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达，其动掉眩巅疾……其经厥阴少阳，其脏肝脾。”金代刘完素在《素问玄机原病式·五运主病》中说：“所谓风气甚而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能治木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”其认为眩晕与肺有关。可见，眩晕的发作与心、肝、脾、肺、肾五脏都有关系。

《丹溪心法》中有“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主”，并提出“无痰不作眩”。明代张介宾宗的《内经》有“上气不足”“髓海不足”理论，并提出“无虚不作眩”。杨仁斋的《仁斋直指方》有“瘀滞不行，皆能眩晕”之说，认为瘀血也是一个不可忽视的因素。王清任也常从活血化瘀方面治疗眩晕。《重订严氏济生方》首提六淫七情致眩学说，眩晕的病因病机不断被丰富与完善。

高血压属中医“眩晕”“头痛”等范畴。高血压的病因为风、火、痰、瘀与脏腑虚损相互影响致病。其病因分为外因与内因，外因主要为外感邪气、饮食不节、情志失调等，内因主要为禀赋不足、年老体虚、内伤虚损等。本病病位在肝、肾、心、脾、肺及其相关联的厥阴、少阳、太阳经脉，尤以肝、肾为主。病机为肝阳上亢；或心火上炎，上冲脑窍；或脾胃虚弱，痰饮内生；或肝风、肝阳夹痰浊之邪上冲清窍；或久病入络，瘀血阻窍；或大病久病及肾，肾阴亏虚，水不涵木，脑窍失养。病性属本虚标实，肝肾阴虚为本，肝阳上亢、痰浊水饮、瘀血停滞为标。

（五）情志疗法调理高血压症状

1.情绪导致血压升高的生理病理机制

当情绪激动时，血压会明显升高，当情绪稳定后，血压又会较情绪激动时下降，这是因为情绪属于高级神经活动。长期精神不良刺激，致大脑皮层的兴奋与抑制平衡失调，皮层下血管中枢收缩冲动占优势。通过交感神经缩血管节后纤维分泌去甲肾上腺素，作用于细小动脉平滑肌的 α受体，引起细小动脉收缩，导致血压升高。

情绪过度兴奋时还会激活体内的肾素－血管紧张素－醛固酮系统，导致醛固酮系统分泌亢进，引起水钠潴留、血压增高。而当情绪激动后大脑皮质的神经冲动减少，交感神经肾上腺系统的活动减弱，就会使血压下降。

生活中，如果一个人吵架生气，会怒发冲冠，此时测量血压通常是偏高的，因为人的情绪波动很容易引起血压的变化。愤怒、紧张的情绪会增加人体动脉外周的阻力，引起人体舒张压的明显上升；恐惧的情绪会使心脏输出的血量增加，导致人体的收缩压升高。当人遇到生活、工作、婚姻不顺利时，心电图就会发生不同程度的变化，血压会明显升高。特别是刺激到高血压患者的情绪时，病情就会明显加重，甚至会使其原本波动性的高血压转变为持续性。

2.部分情绪与高血压症状的对应关系

（1）对已经过去的事，因选择不妥而产生的愤怒、生气、后悔、冤枉、较劲等情绪。

（2）盼望好结果，但事与愿违，而产生后悔、紧张、害怕、委屈等情绪。

3.部分情绪与低血压症状的对应关系

（1）认为别人应该做到而没做到的委屈、自责、内疚等情绪。

（2）认为自己应该做到而没做到的自责、自卑等情绪。

（3）缺乏关爱、自卑、沮丧、担心、委屈、压抑等情绪。

4.案例举例

患者，女， 50岁。既往有 16年高血压病史，服药 10多年。从小到大经常有因为选择错误而内疚的情绪，如上大学毕业可以选择到国企，但是想着到私企可以多赚些钱，就去了私企，但没有想到 3年后企业倒闭； 32岁选择婚姻，不顾父母反对，嫁给了比自己大 13岁的老公，结婚两年后孩子出生前，发现老公出轨后离婚，很多类似的选择最终都令她非常后悔。情志疗法调理前测血压为 140/95mmHg，调理后测血压降到 119/80mmHg，此后半年多一直保持此水平。

按语：情绪是引起人体血压变化的最直接因素之一，特别是人内在的心境充满悲伤、自责、沮丧、愤怒、高度紧张、急躁好胜、激动等情绪时，很容易引发高血压。所以要想彻底摆脱高血压的危害，不被高血压所困扰，就应该从情绪入手，改变存储在人心智中驱使血压上升的认知障碍，减缓或消除让人血压升高的情绪因素。