第33讲 慢性肾脏病

第八章 内科病症 

慢性肾脏病

慢性肾脏病（ CKD）是由各种原因引起的肾脏结构损伤和功能障碍，病理损伤、血液或尿液成分异常、影像学检查异常，或不明原因的 GFR＜ 60mL/（min·1.73m2）超过 3个月。患者常出现贫血、尿量减少、夜尿增加、尿色加深、血尿、蛋白尿、皮肤干燥发痒、下肢水肿、疲劳、体重变化、头痛、高血压、肌肉痉挛、恶心、腰背部疼痛等症状。

（一）流行病学特点

全球疾病负担（ GBD）慢性肾脏病协作组对 1990~2017年全球国家和地区的慢性肾脏疾病的负担进行系统分析得出的研究结果显示： 2017年全球共有 6.975亿例 CKD，全球患病率为 9.1%。其中 CKD1~2期占 5%，第 3期占 3.9%，第 4期占 0.16%，第 5期占 0.07%，透析为 0.041%，肾脏移植为 0.011%。 1990年至 2017年间， CKD的全年龄患病率增加了 29.3%，死亡率增加了 41.5%。2017年全球有 123万人死于 CKD，CKD所致心血管疾病死亡，占总死亡率的 4.6％。2017年 CKD导致 730万人伤残和 2850万人早死。 2017年CKD被列为全球第十二大死亡原因。中国 CKD患病人数达 1.32亿，患者数预计占世界人口的 9.1%；女性患病率约是男性的 1.29倍，而男性的透析和肾移植的发生率是女性的 1.47倍。

由于 CKD早期症状不明显， 90%以上的肾病患者不知道自己已经患上了肾病，首次看病时 24.8%的 CKD患者已经发展成为终末期肾脏病，肾功能正常者仅 33%，肾脏病替代治疗看过肾科医生的不足 50%。有的患者体检时发现尿蛋白、尿潜血，继而出现乏力、恶心等，但一直未重视，也不就医用药，从而不知不觉发展成了慢性肾衰尿毒症，只能接受肾移植和肾替代治疗。

（二）发病原因 

CKD的易患因素主要有年龄（如老年）、CKD家族史（包括遗传性和非遗传性肾病）、糖尿病、高血压、肥胖代谢综合征、高蛋白饮食、高脂血症、高尿酸血症、自身免疫性疾病、泌尿系感染或全身感染、肝炎病毒（如乙型或丙型肝炎病毒）感染、泌尿系结石、尿道梗阻、泌尿系或全身肿瘤、应用肾毒性药物史、心血管病、贫血、吸烟、出生时低体重等。其他危险因素有环境污染、经济水平低、医保水平低、教育水平低等。

（三）临床表现

在 CKD3期之前，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。 CKD3期以后，上述症状更趋明显，进入肾衰竭期后则进一步加重，有时可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至会有生命危险。

（1）胃肠道症状，如食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味等。

（2）胃与十二指肠炎症、溃疡、出血。

（3）心血管病变可出现心力衰竭。

（4）神经肌肉系统症状。

（5）内分泌功能紊乱。

（四）诊断分期

1.慢性肾脏病的诊断标准

肾脏结构或功能异常，出现表 5中任何一项指标，持续时间超过 3个月。

2.慢性肾脏病分期

慢性肾脏病根据肾小球滤过率（GFR）分为 5期，轻度下降、轻至中度下降、中至重度下降、重度下降、肾衰竭。

3.慢性肾脏病的危险分层

影响慢性肾脏病不良预后的因素有肾脏病病因、 GFR分期、尿白蛋白分级、其他危险因素和合并症。慢性肾脏病根据 GFR分期和白蛋白尿分级进行危险分层，分为低危、中危、高危和极高危。 

（五）中医对慢性肾脏病的认识

1.慢性肾脏病的病因病机

慢性肾脏病是肾脏系统的慢性综合性病理改变，因为具有不同发展期，病情轻重程度不同，所以表现出的病症不同。根据其症状体征可归属于中医“水肿”“腰痛”“淋证”等范畴。若根据该病进展阶段可归为中医“肾风”“尿血”“关格”“肾劳”“溺毒”等范畴。其主要病机为本虚标实，本虚在肾，可伴有脾、肺、肝功能虚损，其中以脾、肾虚损为主；标实指一些致病因素和病理产物，如风、寒、湿、热、瘀，其中风邪、湿热、瘀血影响最大。

（1）正虚邪入：《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。 ”《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形……”《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”临床肾脏病的常见病因有风、寒、湿、热等六淫邪气侵袭导致感冒、发热、咽炎、肺炎、肠炎、皮肤疮毒等病症，诱发或加重肾病；长期高蛋白、高脂肪饮食导致肾脏负担 过重；压力过大、劳累过度、生活不规律、精神紧张等诱发肾脏疾病发生；食物、药物、花粉和虫咬等引起的过敏反应也可导致肾病，如紫癜性肾炎等。

（2）正邪相争：《素问·阴阳应象大论》曰：“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半死半生也。”肾病初期，病尚在皮毛、肌肤、筋脉、六腑阶段就应积极治疗。病深入脏，发为肾劳、水肿病，症状多端，病情更为复杂加重。因此，早期发现、早期治疗对肾脏病的治疗非常重要。《素问·五常政大论》云：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”有些药物会损伤肾气，引发肾炎，因此在临床中要掌握肾的生理、病理和药物的性能特点，忌伤害、克伐肾气。

（3）正虚邪持：《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。 ”《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”肾功能是以肾元为物质基础的，肾中元阴、元阳既来源于先天父母，又依赖于后天水谷之精和五脏六腑之精的充养而保持旺盛。肾元衰竭，阴阳失衡，肝调节、脾运转、肺输布气、血、津、液功能失调，导致水饮、痰湿、瘀血、毒浊等病邪壅滞机体，发为水肿、血证、溺毒。

（4）正虚邪进：肾元衰竭致劳。《素问·通评虚实论》曰：“精气夺则虚。 ”

《素问·六微旨大论》曰：“虚者，血气之空虚也；损者，脏腑之损坏也。 ”《素问·宣明五气篇》云：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”根据《黄帝内经》《金匮要略》和《诸病源候论》中关于虚劳、虚损和肾劳的论述，可将慢性肾衰竭的中医病名定为“肾劳”，伤甚为虚、虚极为劳。本病缠绵难愈，病情是否进展的关键在于正气与邪气的斗争结果。正胜则邪退，邪气由深出浅，由里及表，病情转轻；反之则加重。因此中医临床诊疗的关键是以顾护正气为本，审证求因，紧扣病机，辨证（症）施治。

2.中医情志与慢性肾脏病

恐伤肾：恐惧、惊恐的情绪，或对结果无法选择的情绪可对肾功能产生影响。 

（1）对藏精、主水、主纳气、主生殖功能的影响：肾的主要生理功能为藏精，主生长发育与生殖；肾具有内分泌激素的功能，调节生殖、血压等。肾主水，主要是指肾中精气的气化功能，输布和排泄体内津液，维持体内津液代谢平衡；过滤血液中杂质，维持体液和电解质平衡，最后产生尿液，经由后续管道排出体外。肾主纳气，是指摄纳肺所吸入的清气，防止呼吸表浅，保证体内外气体的正常交换。肾的纳气功能，实际上就是肾闭藏作用在呼吸运动中的具体表现。

惊恐伤肾，即当人恐惧过度时，会损耗肾的精气。《灵枢·本神》有言：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”肾其志在恐，长期恐惧则伤肾。恐则气下，是指恐惧过度，可使肾气不固，气泄而下，表现为哮喘、遗尿、遗精、胎堕、不孕不育等。

（2）对肾主骨生髓，肾为“作强之官，伎巧出焉”功能的影响：肾作强，主身体支撑。对应的是无法要强、压力大支撑不了、没骨气、后悔、顶不住、没能力、无奈等情绪。肾主技巧，即肾主骨生髓通于脑，具有技巧和灵活能力。对应的是自己没办法，束手无策，拿不出好主意；认为别人不灵活、太笨，自己的好方法不被人采用；别人使坏伤害自己；给别人出坏主意等情绪。肾主选择，即有正确选择有用和没用的能力。对应的是自己无法选择，选择错了而造成损失，被迫只有一种选择；没选择好，把有用的东西损失浪费掉而产生的情绪，会影响血尿、尿蛋白等。

内在的恐惧表现为外在的小心翼翼、努力地工作、谨慎维护人际关系、希望所有事情都能够朝自己期望的方向发展等。内在的恐惧会使人形成焦虑、自卑等情绪，这些情绪会不断向身体发出信号，长此以往，肾脏就会因为长时间不堪重负而出现问题，甚至丧失功能。

（六）情志疗法调理慢性肾脏病症状

1.两性情感关系形成的情绪伤害导致肾脏疾病

肾在人体器官中代表情感链接关系，在情感关系中最为重要也是最难处理的是婚姻关系。大多数人都是怀着对婚姻的憧憬、对幸福的美好追求而步入婚姻殿堂的。谁也不希望在婚后生活中闹矛盾、与自己的爱人感情破裂，甚至离婚。但现实中的婚姻却经常出现摩擦，发生各种矛盾，婚姻问题成为当今社会 的重大问题。

人在过往经历中经受身体或情感伤害时所形成的情绪，如果当时没有得到及时清除和释放，就会成为细胞记忆存储在人的心智中，随时作用于人的生活，消耗人的生命能量。这会造成生命能量的缺失或不足，更多地会表现为向对方索取，而一旦对方能量缺失或需要得到、增加、获取能量时，就会形成争夺与争执，也就导致亲密关系中的“错位”。

肾是两性的联结，所以肾脏问题也会由在情感关系上有所隐瞒的情结所引发。无论患肾病的是男性还是女性，大多数人内心都有一个该了未了的链接情结关系，如果是 12岁以下的孩子，通常与父母有关，孩子的状况是父母的心灵“显示器”。这些链接关系大多都有美好的回应，这些人都是有情有义、有责任感的人，只不过在过往的岁月中，内心深处有过一段挥之不去的美好记忆，又无法在生活中实现过往的诉求，从而会形成病症。

2.部分情绪与肾脏病症的对应关系

（1）曾经有过情感经历，久久不能忘怀，有割舍不断的链接的情绪。

（2）在情感上产生的怀念、思念、隐瞒、失望、沮丧、悔恨、憎恨、压抑、委屈、忧伤等情绪。

（3）把其他人看得比自己重要，过度关爱、保护、忍受别人的过程中所产生的情绪。

（4）女性与母亲链接关系缺失，对母亲有怨气、怒气、隐私等情绪。

3.案例举例

案例一

一位工作很努力、很有声望的 42岁男士，每周都要做肾透析。在回顾生活事件时，他讲起了自己大学毕业时的女朋友。当时对方希望他到自己的老家生活，而他想留在北京打拼，争吵之下分了手。后来他在父母的撮合下结婚了，但是妻子与他的思想层次差距很大，每当出现矛盾时他都会想起之前的女朋友。后来更是得知她的生活很不如意，会受到家暴并离婚，每当想到这些他都十分后悔。通过情志疗法对当下的思念、悔恨情绪有效释怀后，他压抑在心中多年的内疚、自责和担心终于放下了。从当下的思念与悔恨情绪出发，帮助他走出情绪困扰，从而改善身心健康。

案例二

一位 45岁女士，平时与丈夫十分恩爱。但一次出差时，她酒后与别人发生了一夜情。这件事情让她非常后悔与内疚，不久之后她就患上了肾炎。经过情志疗法释怀了压抑很久，既不能对自己亲人讲，又不敢找外人倾诉的情绪，这位女士的身体有了明显好转。

案例三

一位 42岁女士，自小离家，少壮努力，中年成就一番事业，但是几次恋爱都以对方出轨而告终，备受打击又无法找到原委，常常感到有自责、伤心、憎恨，不到中年就查出患有肾衰竭。通过情志疗法的引导，她回忆起小时候的生活非常没有安全感，一想起就会紧张。那时父母经常吵架，每次吵架父亲动手打了母亲后就会摔门而出，一天不回家。母亲伤心几天后又开始讨好父亲。幼年经历让她对感情非常敏感纠结，身体也不堪重负。通过情志疗法的引导，找到了她在成长过程中几个不同时期因被迫无奈选择而带来的思念、失望、憎恨、忧伤等情绪，并进行了有效释放。经过几次调理后，她的身体有了明显好转。

按语：肾病的发生通常与情感问题有关。以上案例中包括对此前情感关系难以割舍而带来的后悔与自责；不符合伦理道德的关系发生后，对心理造成强烈的悔恨、愧疚冲击而不能释怀；成长中对父母情感关系的敏感纠结，对自身情感关系的失望。这些对情感关系的情绪，往往都包含着悔恨，容易造成对肾脏的情绪负担。