第34讲 糖尿病

第八章 内科病症 

第五节 内分泌及代谢病症

一、概述

人体依赖神经系统、内分泌系统和免疫系统的相互配合和调控，使全身各器官系统的活动协调一致，共同担负起机体的代谢、生长、发育、生殖、运动、衰老和病态等生命现象。内分泌系统除其固有的内分泌腺，如垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺和胰岛外，还有分布在心、肺、肝、胃肠、肾、脑的内分泌组织和细胞。它们所分泌的激素，可通过血液传递（内分泌），也可通过细胞外液局部或邻近传递（旁分泌），乃至所分泌的物质直接作用于自身细胞（自分泌），更有细胞内的化学物直接作用在自身细胞称为胞内分泌。内分泌系统辅助神经系统将体液性信息物质传递到全身各细胞组织，包括远处的和相近的靶细胞，发挥其对细胞的生物作用。激素要在细胞发挥作用必须具有识别微量激素的受体，并在与激素结合后，改变受体的立体构象，进而通过第二信使在细胞内进行信号放大和转导，促进蛋白合成，酶促反应，表达其生物学活性。

我国古代医书早有关于糖尿病（消渴）、甲状腺肿（瘿瘤）、性腺功能减退症、侏儒等内分泌系统疾病的详细记载。 

二、糖尿病

糖尿病（ DM）是一种由遗传和环境因素相互作用而引起胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗，最终导致糖类、脂肪和蛋白质代谢紊乱，出现以慢性高血糖为主要临床表现的代谢综合征，按照发生机制的不同主要分为 1型糖尿病（T1DM）和 2型糖尿病（ T2DM）。糖尿病可引起多系统损害，导致眼、肾、心脏、血管、神经等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，例如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。

（一）流行病学特点

根据国际糖尿病联盟（ IDF）数据显示， 2017年全球约有 4.51亿成人患有糖尿病，患病率约为 8.8%；约有 3.74亿的人糖耐量异常，其患病率约为7.7%。截至 2013年，中国糖尿病患病率约为 10.9%，其中男性为 10.2%，女性为 11.1%；约有 3.88亿人患有前驱糖尿病，总患病率为 35.7%。

（二）病因

目前许多研究发现糖尿病的发生主要和遗传、生活方式和社会等因素有关，如年龄、糖尿病家族史、超重或肥胖、膳食结构、缺乏运动、吸烟、饮酒、不合理用药、精神紧张、感染、高血压、高脂血症、教育程度、经济水平等。

（三）临床表现及并发症

1.临床表现

（1）多饮、多尿、多食和消瘦：严重糖尿病患者可出现典型的“三多一少”症状，多见于 1型糖尿病。发生酮症或酮症酸中毒时“三多一少”症状更为明显。

（2）疲乏无力、肥胖：多见于 2型糖尿病。 2型糖尿病发病前常有肥胖，若不及时诊断，体重会逐渐下降。

2.并发症

（1）急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染（肺部、皮肤、生殖器、尿路）、脓毒症、败血症等。

（2）慢性并发症：①大血管病变：动脉粥样硬化、下肢动脉病变引起下肢疼痛、间歇性跛行、坏疽等。②微血管病变：糖尿病肾病、视网膜病变、心肌病等。

（3）神经病变：周围神经炎，肢端感觉异常、疼痛，甚至肌肉萎缩、瘫痪，胃肠神经功能紊乱等。

（4）糖尿病足：疼痛、溃疡、坏疽等。

（四）临床诊断

糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血糖检测结果。空腹血浆葡萄糖，或 75g葡萄糖耐量试验（ OGTT）后的 2h血浆葡萄糖值，可单独用于流行病学调查或人群筛查。理想的调查是同时检查空腹血糖及 OGTT后 2h血糖值。

目前国际通用的诊断标准和分类是 WHO（1999年）标准。糖代谢状态分类、糖尿病诊断标准见表 8、表 9。

1.糖代谢状态分类

2.糖尿病的诊断标准

3.糖尿病的临床分类

按病因糖尿病主要分为 1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病（遗传、内分泌、药物、感染等病变引起）和妊娠期糖尿病 4种类型。

（五）临床控制

1.糖化血红蛋白指标

糖化血红蛋白（ HbA1c）在临床上已作为评估长期血糖控制情况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗方案的重要依据。标准 HbA1c检测方法的正常参考值为 4%~6%。在治疗之初建议每 3个月检测 1次，一旦达到治疗目标可每 6个月检测 1次。对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的。

HbA1c是反映长期血糖控制水平的主要指标之一。对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的 HbA1c控制目标为＜ 7%。更严格的 HbA1c控制目标（如＜ 6.5%，甚或尽可能接近正常）适合病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的 2型糖糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应。相对宽松的 HbA1c目标（如＜ 8.0%）可能更适合有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程很长，尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗，仍很难达到常规治疗目标的患者。

2.糖尿病的控制标准

（六）中医对糖尿病的认识

糖尿病的常见症状有多饮、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味，属于中医“消渴”范畴。

《素问·奇病论》中首先提出消渴之名。根据病机及症状的不同，《黄帝内经》里还有消瘅、肺消、膈消、消中等名称的记载，认为五脏虚弱、过食肥甘、情志失调是引起消渴的原因，而内热是其主要病机。唐代王熹的《外台秘要·消中消渴肾消》中最先记载了消渴小便甜，并以此作为判断本病是否治愈的标准，同时论述了“焦枯消瘦”是本病的临床特点。东汉著名医家张仲景在《金匮要略》中将消渴分为 3种类型，即渴而多饮者为上消，消谷善饥者为中消，口渴、小便如膏者为下消，并最早提出白虎加人参汤、肾气丸、文蛤散等治疗方药。

在并发症方面，隋代巢元方的《诸病源候论·消渴候》中明确指出了本病易发痈疽和水肿。金代刘完素在《宣明论方·消渴总论》中有进一步的论述，言消渴“可变为雀目或内障”。元代张子和的《儒门事亲·三消论》也云：“夫消渴者，多变聋肓、疮癣、痤痱之类。”其又云：“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽。 ”唐代孙思邈的《备急千金要方》中强调生活调摄对消渴的治疗意义，首次提出节制饮食、劳欲者“虽不服药而自可无他”。

消渴的病因多是由先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳倦内伤等导致。消渴病机主要在于阴津亏损、燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标。病位在肺、胃、肾。病性属虚实夹杂。肺为水之上源，敷布津液，燥热伤肺，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮。胃主腐熟水谷，脾主运化，为胃行其津液。燥热伤脾胃，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥；脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，则小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，则形体日渐消瘦。

肾为先天之本，寓元阴元阳，主藏精。肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷。肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多味甜。消渴病日久，阴损及阳，肾阳虚、脾阳虚较为多见。严重者可因阴液极度耗损，虚阳浮越，而见烦躁、头痛、呕恶、呼吸深快等症，甚则出现昏迷、肢厥、脉细欲绝等阴竭阳亡危象。病久入 络，血脉瘀滞于耳目，可并发内障、雀目、耳聋等；燥热内结，脉络瘀阻，毒蕴成脓，可发为疮疖痈疽；血脉瘀滞可致胸痹，脑脉闭阻或血溢脉外可发为中风等。

（七）情志疗法调理糖尿病症状

1.人体血糖代谢的意义和病理

目前对糖尿病的治疗以控制血糖为目标，让患者控制糖的摄入。但是，糖对人体来说是非常重要的。健康人每天的食物如米饭、馒头、水果、鱼肉等都含有糖分。这些糖分中的 20%~40%会被人消耗掉，多余的糖分一部分会转化成脂肪，另一部分会转化成氨基酸，并以这两种形式储存在身体里面。当人体饥饿、能量不够时，脂肪和氨基酸就会重新转化成糖，给人体及时提供能量。

人体是一个精巧的系统，有着非常合理与科学的平衡方式。人体具有多种独立的血糖转化循环：①血糖—脂肪—血糖；②血糖—氨基酸—血糖；③血糖—氨基酸—脂肪—血糖；④血糖—氨基酸—蛋白质—氨基酸—血糖；⑤血糖—氨基酸—蛋白质—氨基酸—脂肪—血糖。

从这 5大循环能看到，人吃进去的糖不仅可以提供身体必需的能量，更能提供氨基酸和蛋白质，是人体提高抵抗力最重要的物质来源。因为人体大多免疫蛋白都是由氨基酸组成的，氨基酸的多少决定了人体抵抗力的强弱。蛋白质是组成人体的“一砖一瓦”，一个人是否健康，蛋白质是很重要的评价标准。

正常人的身体只要血糖超过 6.0mmol/L，多余的糖分就会被转化成脂肪或者氨基酸，但糖尿病患者丧失了血糖的一部分转化功能，当其血糖已经超过了 6.0mmol/L，而多余的糖分却无法顺利转化，于是导致血液中糖分过高。简单地说，糖尿病就是身体“化糖”功能出了问题。因此人体出现血糖升高，不应该只着眼于血糖指标，而是应该正视身体化糖功能的问题。

当饮食转化成人体可以利用的能量——血糖后，就需要胰岛素来维持体内血糖的稳定。从病理学角度来说，糖尿病的产生缘于人体胰岛素的分泌不足，或是因为人体细胞膜上的接收器降低了对胰岛素的接收而导致细胞无法吸收利用血液中的葡萄糖，最终造成血糖升高。因此，现代糖尿病的治疗通常是让糖尿病患者定期进行血糖监控并定时服用降糖药。但是，患者由此只能通过药物来控制血糖，却无法根治由于这种病而产生的多种并发症的慢性病痛。 

无论是 1型糖尿病还是 2型糖尿病，均属于代谢性疾病。从动力学上看，既然有“代谢”，就意味着有运行和替换。运行、替换是动态的，糖尿病病理就是因代谢淤堵而未能得到好的替换。“代谢淤堵”常由脂肪淤堵引起，从而导致糖及其他营养成分难以进入细胞组织。

因为脂肪具备不易水溶分解且“低温淤滞”难以运行流通的特点，所以脂肪一多，就淤堵在毛细血管的“瓶颈”中，一旦热量（体温）与动能（震动）不足，细胞就难以吸收毛细血管里的养分了。于是，尽管其“上游”血中的脂肪、糖很多，但因毛细血管淤堵，“下游”细胞则处于“干涸”状态，正如上游的肥水总灌溉不到下游的田里一样。也就是说，正因为脂肪先“堵”了，糖也就进不到细胞组织里了，于是糖便滞留在血中，导致血中脂肪、糖不断升高，从而引发糖尿病和高脂血症。

2.精神、情绪与糖尿病的关系

人体有着极强的自愈能力，可以很好地维持自身的健康和平衡，但前提是必须顺应内在的精神。只有内在的精神愉悦了，才能源源不断地唤醒身体细胞的活力。因为对于物质的身体而言，起主导作用的是人内在的精神。当人内在的心境及状态与自然的生命法则相悖时，身体就会以疾病的形态呈现。所以，糖尿病患者要面对的真正问题是“你的内在怎么了？”只有找到内在的源头，才能从根本上消除病患，获得健康。

糖尿病患者都有想要控制事情但却控制不了的情绪。有的人想要控制孩子，让孩子接受自己的想法、按照自己的方式学习生活；有的人看到股票一路下跌，很想控制资金的运转，但什么也改变不了；有的人面对企业效益下滑，想力挽狂澜，但最终无法控制局面；有的人希望控制配偶，让配偶事事都按照自己的意愿去行动……不少人在不断地奋斗与努力之后，事业刚有起色，眼看着自己所追求的一切就要实现了，却患上了糖尿病，免不了会有伤感，叹息为什么自己的身体还没来得及享受好不容易获得的一切，反而生起病来。其实外在物质的富足并不一定能让人获得精神的愉悦，只有使人内在的精神得到不断的滋润，身体才会越来越健康。病是一种经历，从中可以看到自己的控制心态和控制不住后的失落。

3.部分情绪与糖尿病症状的对应关系

（1）有想控制局面、控制进程、控制下滑等想法，有着急心切、焦虑不 堪、烦躁、恐慌、委屈、生气等情绪。

（2）认为自己有本事、有能耐、有主见，自己做得很对，觉得自己为别人付出很多却没有得到回报、好心没有好报，认为看错了人等委屈、生气、压抑的情绪。

（3）期盼一切都好，希望所有人都能接受自己，想达到所盼望的目标又很担心的情绪。

4.案例举例

案例一

一位男士 48岁，一年多前体检发现患上了糖尿病。通过情志疗法引导他回顾曾经发生的有控制情绪的经历。很快他就想起在体检前一年，曾经试图控制某一区域市场但是最终没控制住的经历。经过情绪释放后，他的血糖较前有所下降。

案例二

一位 62岁的女士有 7年糖尿病病史。在情志疗法调理过程中，当问她有什么想控制而控制不了的事情时，她马上想到了孩子这些年接手了自己的公司，之后很少和她谈公司的事情，因为她很想知道企业的运营情况却无法得知，所以产生了为孩子担心的情绪，怕孩子生意做大了不能把控的情绪。通过调理后，她糖尿病的症状得到明显缓解。

按语：糖尿病的发生与强烈的控制情绪有关，当事情超出了自己的控制范围，朝着与自己预期相反的方向急转直下时，就会引发体内“化糖”能力的急剧变化。对于糖尿病患者来说，学会接受生活中发生的变化，放弃对人、事、物的强烈控制，才能改变自己的代谢功能，实现体内顺畅循环。