倪海厦-《金匮要略》第9集 痉湿暍病脉证治法第二下

倪海厦-《金匮要略》第9集 痉湿暍病脉证治法第二下

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  伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者。
  这两个处方用得很多,用得非常多,在经方里面也是很有名的处方。
  这个症状看起来,诸位想,我们有一种病,美国人说,它叫fibremiology每次西医都起了一个很特殊的一个病名,叫肌纤维关节,肌纤维疼症啊,我不晓得台湾怎么翻译,中文怎么翻译,反正就是肌肉痛,痛到呢病人动都不能动,晚上睡了一转身就痛,痛了就醒过来,很难过啊,本来是睡觉没有问题的,那因为痛,身体一转的话就会痛,痛就醒过来,造成人也不好睡,这里有两个处方:桂枝附子汤,还有去桂枝加白术汤。
  这两个处方的内容不一样,当然我们临床上的症状就会有差异。
  用到桂枝附子汤这个处方呢,诸位看,桂枝4两,炮附子三枚去皮破八片,生姜三两切,甘草二两灸,等于是把桂枝汤里面的白芍拿掉,把炮附子放进去。原因是,诸位看处方就知道他意思在讲什么,桂枝本身呢在经方里面的观念里面呢就是解肌。什么叫解肌?就是病在肌肉上面。
  我们有用芍药甘草汤,白芍跟灸甘草,这两味药是一个汤方,叫做芍药甘草汤,那是脚没有力,静脉血管堵塞,专门治疗下焦的病。
  这里(芍药甘草汤)呢不用桂枝,这个地方(桂枝附子汤)呢不用白芍,所以桂枝和白芍在经方里面使用上面的时候,它的定义是不一样的。
  那我们如果说,你今天呢老师我还是桂枝汤,白芍留在里面,桂枝汤加炮附子下去,可是在经方里面前面已经有了,桂枝汤加炮附子那是因为,我们医家病人来,结果你看他是有伤寒表证,那你开了发汗的药,不管你是开桂枝汤或者麻黄汤、葛根汤、大青龙小青龙汤,你开的麻黄很重啊,或者是你开的是三钱,结果到了药房一看是5钱,那字写错了,或者怎么样子,开下去结果病人表汗发太过,发太过的时候病人的津液会伤到,伤到的时候,我们一看。错了,对不对?病人药吃太过,所以桂枝汤加附子是一个弥补的措施,万一说你处方开错了,赶快加点附子下去,桂枝汤本身可以生津,对肠胃很好,这个时候加点炮附子把表收起来,毛孔就会收起来,病人汗就会停掉,所以本来就有这个汤方,不是说你这里想要这样子做,那你如果说你想要这样做的话,我们桂枝汤加附子就在这地方会重复出现嘛,这是一个我们去读伤寒的时候读金匮的时候要想到说这一定不一样。
  不一样的原因就在桂枝呢是祛风,解肌呢是风,什么叫做风?就是在身上到处乱走,有时候痛这边有时候痛这边痛那边,那你针灸吧,比如说我们针灸,你痛哪里?我在这里痛,然后你要帮他下针的时候,哎呀医生我又在这里痛,你不是捣蛋嘛?不是,他就是,风(痛)就是到处走。那你不能说按照经络去找,哎呀他是大肠经的,他是胃经的,或者膀胱经的,你一直在到处追它,它一直在到处跑啊,那我们针灸也跟诸位介绍过,如果说它没有固定一点痛的时候,我们是开四关,对不对?合谷、太冲嘛,开四关。如果在处方上的时候我们用桂枝,祛风,炮附子呢袪寒,所以他一定是风和寒两个症状同时出现。
  为什么叫做风和寒?现在有一个人呢,他在外面不管是运动或者做劳力工作的,做劳力工作出汗出很多啊,可是当时同时在下雨,在雨天里面工作或者是在很冷的地方工作,也就是说他在工作的时间点上面他本身有流汗,流汗流很多,流汗从肌肉上面出来啊,可是呢当时外面正好在下雨或者气候比较冷,结果呢汗没有透发,汗没有完全透发,堵塞在肌肉里面,这个造成的全身的痛。这是一个我们过去我们可以看到,现代呢不需要到了下雨,也不需要到了冬天,大家都有冷气,到哪里都有冷气,那美国人呢到处都是,你如果这个卖场没有冷气,根本没有人去的,这个其实也很正常,因为我也不想去,对不对?很热。那可是他不晓得如何保护自己呀,所以他们出来的时候,比如说他早上去运动,跑步,每天要运动对身体很好啊,对心脏很好啊,跑得很热,跑到前面有个Seven-Eleven,就进去买个喝的,一进去很冷啊,那你一冷,一寒一热之间,一两次没有关系,可是有的人呢,他把车停在加油站,去跑,他就准备回来呢,喝个可乐喝个凉的然后再开车回家,然后他去跑,结果跑完以后正在出大汗的时候,受到表寒,病就这样来的。
  所以说我们会用到桂枝跟附子的时候一定是肌肉在痛。
  所以说这里讲的呢,风湿相搏,身体疼烦,不呕不渴。
  如果大便坚,小便自利,张仲景呢特别提到大便坚,因为我们有一个,经方里面有个禁忌,有个禁忌,湿家就是本身呢,湿很盛的人,不可下。在伤寒论里面介绍过,疮家有疮的人不可以攻下,湿家呢也不可以攻下。所以说张仲景说,如果病人大便坚,坚并不是真的大便秘而不出来了,那你小便很自利,这个意思就是说大便比较稍微不利,但是你绝对不要去攻它,不利的原因呢是因为湿在里面。那这个处方呢,就是把桂枝,同样这个方子把桂枝拿掉,变成白术,处方呢就变成了白术、炮附子、然后后面呢是草姜枣,生姜、甘草、大枣,这三个是一样,把桂枝拿掉变成白术的目的是干嘛?为什么?这个症状出现在哪里呢?出现在中焦,肚脐在这边,这是两个肋,中焦这边,湿停在这个地方。如果湿在肌肉上面的时候,产生的痛呢用诸位就用桂枝、炮附子,其它生姜、甘草、大枣,如果是顶到中焦,中焦的湿很盛的时候,这个湿,因为湿很盛在这个地方,造成大便不容易排出来,因为湿是很黏的,好像浆糊一样,那把肠子呢,小肠大肠都压迫到,压迫到以后大便就不容易排出来呀,所以病人并不是便秘,并不是便秘,那这个时候我们用白术和附子,炮附子。
  这两个药用在一起的原因是什么?处方我们用白术的时候,一般来说白术的剂量我们会比炮附子高一点,多一点,比如说白术用5钱,炮附子用3钱,剂量用重一点,不是等量。那如果我们不去考虑生姜甘草红枣,光是炮附子跟白术,在经方里有两个排脓汤,这样子解释诸位就了解了。
  我们有两个排脓汤,第一个呢叫做术附,第二个就是当归赤豆。
  当归和赤小豆,两味药。白术跟附子。这两个排脓汤呢,术附这两味药,就单这两味药,不要加其它的,是如果说我们遇到脓疡,这个脓疡在骨头上面,比如说糖尿病的人,那个发炎的脚里面有个破洞,收不了口,这个炎症一直蔓延到骨头上面去了,这个时候你要靠术附把它提升上来,当然我们后面会介绍外用啊,怎么样,这是一个地方的用。还有就是如果你的,这个脓疡呢是在皮肤下面,或者肌肉里面很深的地方,我们要让它发出来,就要靠术附。并不是我们外面南派用什么千金内托散啊或者,不是这样子,经方呢就用术附这两味药。
  那当归赤豆散后面马上会介绍到,我们会用在什么地方。也就是说这两味药能够把底下的湿呢升提上来。
  所以说你如果说你用了白术、附子、生姜、甘草、大枣,这个加进去以后,中焦的湿呢往外散。因为我们祛湿的方法绝对不是攻下,不是从大便排,不可以攻下。
  你如果说有湿家在这边埂到,这个人大便不出来,不容易出来,一看,哎哟便秘,你攻下,一开小承气或大承气,它本来是寒跟湿,结果呢你把他一攻下,它变成虚,好了,本来是两个证,就变成三个证,虚、寒、湿,有没有?了解我的意思吧?中医辨证就这样来了,我们阴阳表里虚实寒热,你本来不需要,你把它攻出来,所以你要小心点,处方要小心点。这里是张仲景的为什么说,大便坚的原因在这里面。
  那如果真的是便秘的时候很简单啊,看颜色啊,你小便什么颜色?小便是暗黄色,便秘嘛,对不对?还有小便整个是清白的,很淡的,那是寒湿,里面是大黄附子细辛汤证。所以问小便呢问很多都可以知道。那你可以压肚子也可以知道。
  如果他真的是有便秘,他说我这个大便坚呢,是已经七天不上大号了,你可以攻啊,没有关系,因为七天不上大号了,不是说湿梗到,湿梗到只是说大便不容易排出来,还是会有大便,比较困难一点。
  那如果说你遇到湿在中焦的时候,我们用白术跟附子,白术可以把湿收敛起来,附子呢因为它是热性的,阳热的药,它能够游走全身,所以附子一下去可以把病人的表面上,皮肤表面会微微会出一层汗,这就是用白术,我们把桂枝拿掉换成白术。因为白术专门去中焦的湿,中焦的湿。
  那当你把湿去掉的时候,很容易伤到肠胃的津液,所以说你如果说炮附子你在加重剂量的时候,那病人容易便秘,容易便秘,那我们为什么加生姜甘草红枣,就是让肠胃的津液回来,不会因为,病人不会因为说你用了大剂的炮附子而产生便秘.这是一个主要的原因。
  那像我们桂枝呢,比如我们用四钱,附子用三钱啊,诸如此类的,炮附子也是一样,用的剂量没有像白术啊,那么高。
  你看这个术附汤哈,白术附子,那这个白术的剂量比它高一点。
  那煮的方法呢,都是,比如三碗水煮一碗,你如果剂量开得高,比如说你开的是,白术开的是5钱,炮附子开三钱,炙甘草两钱啊,生姜两片三片都没有关系,红枣10个,你可以,这个剂量可以自己加减。那你煮的时候,省得麻烦嘛,6碗水煮两碗,如果药味比较少,那就三碗煮一碗,那你可以,比如吃一天,一天可以吃两包,三碗煮一碗一天吃两包。那心肠比较好的中医呢,就是开大剂给他,钱收少点,一付药可以九碗煮成三碗,心肠比较不好的卖你三次,价钱是一样的。我们做不到,我们赚钱的方法很多,不从这边赚。
  那这个人呢,如果是吃了以后呢其人如冒状,会有点头昏。头昏就是中病,就是我们这个药物非常的对证,中病。中病的时候,剂量开得非常好,病人会有点昏眩,因为术附并走皮中,它在把湿往外排散,逐水气,这时候水气还没有完全去,病人就会有点昏眩的现象。不要担心说,啊,老师,吃了附子中毒了,不要那么紧张,不要紧张。


## 三十九、风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿,甘草附子汤主之。


  甘草附子汤方
  甘草二两炙,附子二枚炮去皮,白术二两,桂枝四两右四味以水六升,煮取三升,去滓。温服一升,日三服,初服得微汗则解,能食,汗出复烦者,服五合。恐一升多者,服六七合为妙。
  接下来这个处方呢,是一个我最常用的处方,治疗痛风。学会这个处方以后呢,你要帮助人或者整人都可以,那提醒你整人就是怕你们,我相信你们不会整人,就是不要犯错。
  这个人呢,“风湿相搏,骨节疼烦”,在骨节关节里面,掣疼得非常的严重,弯曲都不能弯曲,近之则痛剧,意思是你是医生的,你跟着病人说很疼,那你告诉我你哪里痛啊,你不要靠近我不要靠近我,结果你还没碰他,他就吓死了,因为碰到会更痛。汗出短气,那个人痛得当然汗出短气啊,哪一个人痛得还在微笑,对不对?还很开心?因为痛得要死,怎么微笑?那这种小便不利,恶风不欲去衣,因为他身上呢,这个处方,诸位看,甘草附子汤,这个炙甘草、炮附子、白术、桂枝同时出现了,桂枝呢,桂枝是祛风,把风去掉,白术呢是祛湿,除湿,附子呢袪寒,所以你看,经方就是药简力专,他不会开浪费的药在里面。
  这个病人会有痛风,因为里面是风寒湿三个同时发生在身上,那老师啊,痛风发起来那个膝盖关节脚外面是热的,滚烫的,红红的滚烫的,这就是前面一开始我就跟诸位讲了,这叫做阳不入阴,看起来是滚烫的,你以为是热证,其实不是。而是因为,他本身,我们正常人呢,阴阳应该是协调的,对不对?那你现在风寒湿阻在中间啊,阴在里面阳在外面,阳要进去他不给你进去,为什么?因为风寒湿痹挡在中间,所以你摸到外面是烫的,病人并没有发烧啊,这个就是阳不入阴。阳不入阴的时候,那不是说全身性的阳不入阴,全身性阳不入阴那是阴实啊,那个病人都癌症了。对不对?他没有,他就那个关节,就那个关节阳不入阴,那你摸他膝盖上面是痛的,膝盖是很烫红肿,烫的,对不对?你说,老师,他是热,完了,你开寒凉的药下去,比如说开那个黄芩啊,黄连啊,凶悍一点的开那个石膏啊,你说老师,汗出短气,这个人很热,石膏大剂的下去,一点用都没有,反而更坏,更痛。所以说你要看准,所以我们临床上就是痛风。所以诸位看过我把它解释出来以后,诸位就知道张仲景写得对不对了。
  那以后呢你遇到痛风症的时候,你看他的处方的剂量,这个附子两枚炮,白术二两,桂枝四两,你看,重用的是什么?桂枝,再来是白术跟附子,附子,炙甘草跟它的量是相等的。桂枝要重用。
  为什么要重用桂枝?因为附子呢一定要碰到桂枝,才有办法进到我们那个关节里面去。这个附子本身是入关节的,可是你如果说你没有加桂枝的时候,你光是开附子的时候,没有加桂枝的时候,附子是跑到关节里面去,可是没有办法全身性的游走。往往我们遇到这个风湿,这个痛风的时候都是在四肢的末梢旁边,手掌、脚掌那边,离心脏很远,那你光是靠附子的话,没有办法瞬间到那个地方,附子可能会停在膝盖上面,或者停在髋关节上面,就不会到四肢末梢上去。
  为什么要开桂枝加重?就是桂枝能行阳,行阳的时候把附子带到四肢的末梢上去,然后附子再跑到关节里面,渗透到关节里面去。这个时候白术加到里面,白术把关节里面湿拿出来,对不对?那这三味药在跑的时候,因为力量很强,所以我们用炙甘草,顾护到你的心脉,把心脏保护好,那心脏力量增强的时候,然后配合上桂枝,这时候把术附带到那个痛风的地方。所以你只要把桂枝重用好了。
  这时候要看体格,如果病人体格很大,你桂枝用五钱,炮附子用三钱,白术用三钱,炙甘草用三钱,一剂下去,你说老师我这个药,他现在很疼,我们浓煎,因为剂量开得很大,5碗水煮1碗,有没有关系?没有关系,他需要,不要担心。到现在目前为止没有听过吃桂枝死掉的,那个意大利人每天喝那个卡布奇诺还得加肉桂粉,不会死的。那这个剂量就一剂就中。因为病人呢痛得要死,那你还在那边说慢慢来,给他,老师,我先看看一钱两钱的用,人家痛得要死,对不对?大剂的给人家,这个速度很快,一两剂就好了。你看,他说四味药,水六碗,你把六升当成六碗来煮,来煮三碗,然后一天吃三次。
  得微汗则解,能食,汗出复烦者,再吃。就是,简单讲就是因为病痛还在那边嘛,所以他还在痛,所以当然会心情不好,会比较烦躁,所以病人除非痛完全解除掉,心情才会好,所以只要有烦,病还没有去,再继续吃就好了。
  所以,真正治疗痛风呢,就是这四味药,就结束了。那你如果说,不会用经方,那你用温病南派的药,真的是没有办法,吃了半天痛还在那边,这是速度最快的一种药。


## 四十、太阳中暍yē,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开前板齿燥;若发其汗,则恶寒甚;加温针,则发热甚;数下之,则淋甚。


  接下来呢这个是介绍这个中暑。在讲中暑之前呢,诸位我们把刚刚那个风湿呢湿证回忆一下。
  最粗浅的表证在皮肤表面上疼的时候,这个湿在皮肤表面上痛,诸位开的是麻黄汤加白术,麻黄加术汤;那如果说一般来说在皮表以下,我们会用到麻杏薏甘汤,所以如果是防己黄芪汤是在血脉的周围,血脉周围常常会产生一种现象,这个比如说,这个我们有的,有病人来找你,医生啊我那个腋下汗特别多,动不动你看到这个衬衫的两肋都是湿的,或者是男人呢睾丸里面都是水,睾丸有积水在里面,所以凡是有水、湿这种东西呢,如果是在血脉神经旁边的时候,那就用防己黄芪汤,是很好用的处方。现在还有两个地方没有介绍,一个是在血脉里面,湿在血管里面,我们后面会介绍,这个桂枝芍药知母汤,还有一个就是很重的,类风湿性关节炎,关节都变形了,那两种症状呢这个处方都不适用,这个都不适用,其他的统统可以。
  中暑,太阳中暍ye,发热恶寒。中暑的现象就是津液不足,脱水了,就是津液不足。发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,如果是病人有太阳病,有发热恶寒,脉很浮数的话,这就是伤寒或者是温病的表证,那脉是弦细而且芤迟,脉非常的小,小便完以后洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开前板齿燥,会有这种现象的原因是什么?因为他本身津液伤到了,伤到津液已经不够了,那你再去小便,又不能不小便啊,你说我津液不够我把小便憋到,也没有办法,这两回事嘛,那一小便津液是不是更伤,更伤了就是洒洒然,就是举止怪怪的头要抖一下,诸如此类的,你说老师那个人小便为什么小完便头在抖?津液不够,津液不够,体内津液丧失掉很多。那口开前板齿燥,前板齿呢,我们在练功夫的时候,打坐的时候,舌头是顶到上颚的,舌头一顶到上颚的时候任督二脉就相交。我们平常讲话讲课很累啊,因为嘴巴张开到,必须任督二脉一定要分开来,才有办法讲话,那诸位不用讲话呢,舌头顶到上颚来听,任督二脉是通的,所以后面我们龈交穴这个地方正好就是任督二脉的地方,他的两个板齿在那里面干燥,任督二脉的津都不够,因为任是诸阴之会,督脉呢诸阳之会,对不对?人很虚的状态之下,就会嘴巴这边干燥。病人津液不够了。你如果不知道啊,医生不晓得他中暑啊,发汗,一发汗的话恶寒更甚,因为你汗发出来的话,又会刺激心脏,心脏力量就不够,就会有,会怕冷,反而会怕冷。那如果说你不知道他是这个津液丧失的中暑,你给他加温针,后面那个针烧烫了给他加进去,这都是整人嘛,那病人就发热更甚。数下之,然后如果病人是大便不通或者是小便不通,他的小便不通大便不通是因为津液不够了,已经水源没有了,你还在攻下,结果小便就变淋,就是小便很浓稠,因为这个本来不是小便,是身体里面剩下的津液,结果你又攻下或者是利尿,开利尿或者是承气之类的,你把它排出来,结果小便变得很浓。所以如果你看到一个病人呢,本来就发热,你一看他,你以为是五苓散或者怎么样,你开给他吃,他是津液不够了,这要中暑了,那病人会给你打电话给你讲,奇怪,为什么小便很困难,一点一滴的很浓稠的小便排出来,这种都是严重的这个中暑的症状,所以中暑的症状。要看清楚,不要乱开。那张仲景这里提出来几个症状,告诉你是中暑。


## 四十一、太阳中热者,暍是也,汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。


  白虎加人参汤方
  白虎人参汤是很有名的,退热退高热,还有补津液回来的一个处方。
  这个讲到白虎呢,大家都知道石膏,知母,炙甘草,还有粳米,糯米啊,甜糯米。
  一般来说,我们开处方的时候,像这种津液伤到,病人有燥热的现象,我们石膏都是上两,上两,那病人会烦躁啊,当然会烦躁啊,因为津液不够了嘛,烦躁。知母呢在《神农本草经》里面讲它是除烦的,除烦的,除什么烦?就是身体不舒服嘛,就会烦,那手脚会乱动,手足躁扰,都是知母。那这个知母很厉害,你们如果说仔细看那个知母,科学中药买回来,知母是粉,比如说你配呀自己配,可是有一天你的药剂师或者怎么样子的,他忘掉把那盖子盖得很紧,overnight以后第二天你再看知母,就一块,像石头一样。因为知母它祛湿的力量很强,所以它把空气里面的湿收起来,知母就一下硬邦邦的一块。炙甘草呢三钱,那粳米呢你不能放一碗,一碗下去煮成变成干饭,对不对?老师我的人参白虎汤不见了,因为你太多粳米了嘛,用两钱三钱就好了。用米的原因哦就是,取它的土性。因为病人很燥热,很燥热的时候肠胃里面津液会不够啊,对不对,我们用甜米用那个糯米啊下去让它产生津液,取它的土性;那会加到人参,我们一再跟诸位讲,经方里面用到人参的目的呢,它是滋阴,滋阴的原因是什么?是要去热,去热,有热的现象,所以我们经方用在高热的时候,病人高热的时候我们会用白虎。那一般温病呢他们会用犀角,犀牛角。那现在犀牛角不能用啊,因为环保嘛,保护,那就走私啊,走私。因为不用不行啊,不用的话高热去不掉啊。那西医很好玩,高热,给你放到冰水里面,我们在美国,叫小朋友那个,他就跟他妈妈说,你给你小孩子吃冰棒,没关系,或者冰给他,给他放到冰水里。你是不是越来越坏?因为你本来里面很热了,你再加上表寒,更坏,更坏。
  那人参白虎汤在用的时候,一剂下去的时候,病人吃到,病人一样会流汗,烧就会退掉。所以经方我们在去高热的时候用的是石膏,石膏。那慢慢慢慢诸位进入到一个阶段,当你在用的时候,刚开始一两,一般外面的中医学院的,一两就最到顶了,你会受不了。有时想好得更快点,二两,再快点三两四两,就这样上去了哦,最难突破的一点在哪里?在一个地方。当时呢我并不了解,何为阳极生阴,阴极生阳?这两句话,这是黄帝内经的。后来我经过案例真正了解到,这个是要诸位突破的。
  人体呢是一个圆形的,就好像太极图一样,真的是这样子,太极图一样。我在临床上有一个一家三口人,三口人呢就是三个胖子,走进来我们那个诊疗室很小啊,就不太站得下人,她爸爸妈妈都没有问题,治她的女儿,她女儿很胖。

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