倪海厦-《金匮要略》第1集 辨霍乱病脉证并治上

# 辨霍乱病脉证并治

　　在正式进入《金匮》之前呢，我们把《伤寒论》的“霍乱”那篇放到了前面，因为当时在介绍《伤寒论》的时候呢，我们六经辨证很清楚地，六经辨证，太阳、少阳、阳明，太阴、少阴、厥阴，后面就多了金匮。因为当初伤寒》《金匮》呢是《伤寒杂病论》，是一本书，后来在宋朝以后被分成了两半。分成两半的时候，有些不属于六经辨证的把它放在前面去了，历代的争议比较多。那我就把“霍乱”还有另外一篇放在《金匮》里面合并来讲。这样子的话，《伤寒》这本的话就是很完整的六经辨证法。
　　问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，是名霍乱。
一开始我们介绍呢，“有霍乱者，呕吐而利，是名‘霍乱’。”这个霍乱跟现在的霍乱，要不要放在一起去比？诸位不要去想现在的病名，你只要看到“呕吐、下利”，能够又吐又痢的，在我们中医就叫做霍乱。那如果说现在的西医讲的霍乱也是“呕吐、下利”，那是西医那中医的名称去了，不是中医拿西医的名词去。
　　最早的霍乱呢，这个名词是出现在《汉书严助传》里。其实在《黄帝内经》里面的《素问》的就有介绍，叫做《六元正纪论》。《六元正纪论》呢，他说“太阴所至，中满霍乱”。太阴脾脏，中满，如果是病在这边的时候，霍乱，吐下，是因为湿太盛。这个《素问》也讲到霍乱。那在《灵枢》呢，也介绍到霍乱。《灵枢》经上面对霍乱的定义呢，也是太阴，“厥气上逆”。这也称为“名之霍乱”。
　　基本上的观念呢，是什么观念呢？在中国的北方，很少看到霍乱。大部份呢都是南方才有。这个病呢出现在春分到秋分这个之间。也就是说，冬天呢看不到这种病，是在春分开始以后。
　　那按照我们六气，我们介绍了，天地之间的气呢，我们称为少阳。少阳是相火，少阴呢是君火。在学针灸的时候，手少阴心经是属于火。手少阳三焦经呢，它是相火。从夏至到冬至中间它是相火。这两个火配合到土，太阴的湿，也就是火，就是热啦，和湿夹杂在一起。比如说，这是地球，地中有火，这是外面的太阳，也是火，所以，照到地面上的时候，在地上面。下面的热往上升，上面的热往下降，中间呢，土又很湿，那你人站在这个地方，上面又热，下面又湿，两个交杂在一起，处在这种环境之下的时候，产生了霍乱。这是霍乱的来源。
　　所以他霍乱一定有它当地的节气，还有当地的湿度才会造成的。那北方不会呀，北方很冷呀，就不会有这种霍乱的情形。
　　当我们知道他病因了以后，我们就知道霍乱要去湿去热，同时呢，这个霍乱是什么？你看。
　　问曰：病发热，头痛，身疼，恶寒，吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱。霍乱自吐下，又利止复更发热也。
　　病呢，有发热，头痛，身疼，恶寒，（吐利），诸位看到这个的时候，病人会发热，身上有发高烧或什么样的，有头痛，身疼，恶寒，看起来，哎，这不是太阳症吗？对不对？太阳有三症，一个是太阳中风，中风的话一定是有汗，桂枝汤症。那有恶寒的话，全身恶寒，骨节酸痛的话，无汗，是麻黄汤症。如果项背几几然，那个是葛根汤症。现在他有这个太阳症，这是表症，但是他兼有吐和利者，这个属于什么病呢？答：这个就叫做霍乱。
　　所以同样是有太阳的表症，但是呢，兼有吐利的，这种就是霍乱的标准的症状。
　　一般来说，得霍乱的人呢，都是，比如说夏夜，在夏天白天很热啊，这个湿热很盛，然后流汗流很多，流汗流很多以后，就坐在屋里，以前没有冷气啊，就坐在大厅里面，大厅里面这个凉风吹来，对不对？很凉快，然后又吃很多冷的东西，冰饮啊吃了，然后肠胃就堵在里面，结果肠胃不消化，不消化以后呢，因为湿热很盛嘛，它就会影响到肠胃的蠕动，食物在里面就会坏死掉，坏掉以后那就上吐下泻啊，以前没有什么冰箱啊，对不对？那你的身体也不是冰箱啊，所以容易食物中毒，也是引起霍乱。
　　那当然现在说什么，吃食物吃什么霍乱源，疟疾呀什么的，我们不管它，中医不管他。
　　所以说，诸位看到这个以后，就想到，只要有呕吐利出现在太阳症的时候，就属于霍乱。
　　伤寒，其脉微涩，本是霍乱，今是伤寒，却四五日至阴经，阳转入阴，必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便而反矢气，仍不利者，此属阳明也，便必鞭，十三日愈。所以然者，经尽故也。
这一段呢，在下一个条辨的时候，他说，“伤寒，其脉微涩，本是霍乱，今是伤寒，却四五日至阴经，阳转入阴，必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便而反矢气，仍不利者，此属阳明也，便必鞭，十三日愈。所以然者，经尽故也。”中医的文体就是这样，很多的这个文言文。当然，我们在看这个文言文的时候，诸位有个观念，基本上呢，伤寒，脉一定是浮、紧的脉。所以，病人来，你一摸，伤寒的脉，伤寒嘛，我们开麻黄汤。对不对？如果是表寒、里寒，我们开小青龙汤。表寒里热，开大青龙汤，看他舌头是黄的，口渴，大青龙汤。这都是去伤寒的方式。
　　那如果说，现在脉呢是微涩，这个脉变得很小，很细小，那看起来是恶寒，这个本是霍乱，本来病人有吐利啊，现在看到却是伤寒的症状，那如果过了一段时间以后，这个四五日有一个期，这个周期过了以后呢，如果是阳转入阴，必利。就是病往深入，在往身体里面走的时候，这个病人会有下利的现象。这是病由表进入里的一种症候。那，一般来说，如果病人有出现下利跟呕吐的时候呢，在过去的中医来说，因为病人会呕吐下利，病还在肠胃里面啊，在肠胃里面，那就不要去治他，让他自己恢复。
　　我们临床上，你有个病人来，呕吐下痢，你不治他，不可能的。一定会治。意思就是说，如果我们不治他，让他胃气自己回复的时候，他也会好。
　　那怎么样知道他的胃气自己恢复呢？病人自己会恢复，就是病人感觉到好象要大便，没有大便，一直在排气，放屁。所以中医讲的排气，是大肠小肠蠕动开始，蠕动以后，结果食物还堵在小肠里面，还没有出来，但是病人先开始放屁嘛。因为大肠里面这时还没有食物，食物在小肠里面。那蠕动回来的时候代表人的胃气慢慢恢复起来，因为你不是真正的病，是从外面得到的病啊。身体自己会有机会，自己痊愈。就好象你今天吃坏东西了，吃了不正当的便当，或吃了坏的食物，一般人都可以恢复。但如果是重症的人，吃了坏的食物，真是头痛（很危险），一条命都要没有了。像你遇到肝癌啊，或者是遇到什么癌症的病人，那是一吃到坏的食物真的是救都来不及救。像这种情形呢，他本身就是体格很好，可是呢，他吃坏东西或是怎么样的，或是当地的湿热很盛造成这样子。
　　那如果说排气出来，大便还是没有出来的时候，就是阳明症。阳明症出来的时候，大便又会鞭。
　　我跟诸位在介绍过，阳明症有两种情形：大肠的，你把它剖面看的时候，如果是大便的硬块，一块一块的硬块，是围在周围，就中间这一小块，可以通，食物的残渣可以通过，这个时候排出来的时候，便象鞭一样。还有一种呢，这是第一种情形。第二种情形呢，也是大承气汤症，阳明症。就是大便整个堵到，一块很大堵到，就是旁边一些小小的缝隙可以通过，小小的缝隙的时候食物的残渣通不过，只有水可以通过。这个时候病人来的时候，也是大便便秘。结果病人说，“医生，我是下痢。”你的下痢呢是便秘引起的下痢。可不可以查到？很简单。舌头伸出来看看，一看，舌苔是黄色的，一摸脉，脉一定是数，非常数的，实的，非常有力的脉，同时呢，小便一定是黄色，深黄色。都是实热症，又实又热。那你说，再确定一下，让他躺在床上，压压肚脐旁边的天枢穴，一压就痛。你压他的时候他拒按。 “医生，你不要按压好不好，你按得我好难过。” 拒按，就是承气汤症。
　　所以我们能够辨证的方式很多，诸位绝对不会弄错，放心好了。
　　有的人呢，下痢很多，结果你一按他肚子的时候，“医生，好舒服啊，你按着我就很舒服。”这就是喜按。他里面是虚，就是里面没有东西。这个时候你大承气汤下去就是鸡同鸭讲，会害到病人。
　　因为十三日呢，刚好两个礼拜，是阳明经尽，所以说这个是他自己会恢复的时候。如果病在阳明。诸位只要记得，病，进入阳明的时候，不会有死症，不会有死症的。
　　最初的阳明呢，就是葛芩连汤证。葛根，黄芩，黄连。这个时候是病人时没有便秘，可能有一点点下利一点点或者肚子痛，病入阳明。
　　如果便秘以后，开始转成承气汤症。那还有一种呢，就是我刚才讲的承气汤啊，或者是葛芩连汤，都是腑病，病在腑上面。有种是病在经上面，阳明经上面也是阳明，那就是所谓的白虎汤证。就是我们的石膏，会用到经病。经病出现的时候，一定是病人有燥热，有口渴，有胃口非常地强大，这种就会是阳明证的经病。
　　在阳明证的时候，只看到热症，完全看不到寒症哦。
　　所以，我就当诸位伤寒很熟，讲法就不太一样了。
　　下利后，当便硬，硬则能食者愈。今反不能食，到后经中颇能食，复过一经能食，过之一日当愈。不愈者，不属阳明也。
　　这个呢，病人下利以后，当便鞭，鞭则能食者愈。就是，大便结实、变得硬了。变得硬了以后呢，就会病入阳明，那我们就知道他自己会痊愈。
　　如果说，本来应该是可以吃东西了，阳明症会吃嘛，白虎汤证的时候就是胃口很大的，现在不能食。“到后经中颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不愈者，不属阳明也。”这个后面讲的，看起来很复杂，实际上就是告诉诸位，病有没有在阳明？
　　他这个观念就是，如果是阳明证的时候，一定可以吃东西的。我刚刚介绍到，白虎汤证的时候，病人的胃口很强大，很强大，他吃得很凶，那，这个如果是不能吃东西，大便又属于鞭的时候，这时候我们就要小心了，这个病就不是在阳明上面。


## 五、利止，恶寒脉微，而复利，亡血也，四逆加人参汤主之。


　　四逆加人参汤方：
　　四逆汤内加人参一两，余依四逆汤服法。
　　这个开始，诸位慢慢要有一个观念，现在我要开始把大家带领到一个，希望你能够独立思考，我不在身边的话，你也可以思考。不要一定说，“老师，我问你”。什么都问我，我那天跑到大陆去，找不到我怎么办？要独立思考。
　　常人，什么叫正常人？你出去往天空上看，哇，天空上空空的，空虚的，那个就是常人。
　　所以，常人呢，是虚。
　　所以，天空是空的，虚空的，人体是空灵的。空呢，才会有灵，灵就是说你的想法啊，思考，思虑啊，灵感啊，才能够有意志，我要做好医生，我要当老师，很空灵。这是常人。
　　那所以说，食物从嘴巴进去以后，从榖道排出来。我们讲榖道比较好听嘛，有些人听不懂榖道哈，你要我讲难听的我也可以讲，但是不需要这样子。所以说有进去一定要有出来。那你只进不出呢，就是有实，就不是空灵之美。所以诸位一定要保持大号要很通畅，这个空灵之美。
　　那我们既然是从口入，从后面出去。食物会进去出来，一定我们的身上有很多的津液，肠胃里面有很多津液，才有办法做到这个事情嘛。那你哪一天津液干了，干掉了津液的原因呢，很可能是天气太热，那你必须要劳力去工作，来赚钱养家，那，在太阳，正午，大太阳之下去你一直在劳力地做事情，汗不断地流出去，津液不断地丧失，你可能连喝水的时间都没有。结果呢，大便里面，肠子里面津液没了。没有了，堵在里面，这种就是津液丧失的状态。那如果说，有一个人呢，下利，下利了很久，哎，有一天突然停掉了，没有利了。这是什么意思？就已经没有东西可利了。肠胃里面整个枯竭掉了。所以，他这个利就没了，他没有东西可以利了。不是不利啊，而是已经没有东西可以利了，已经到尽头了。这个时候，病人有恶寒脉微。
　　什么叫恶寒？老师，我常常容易搞错啊，伤寒有恶寒。太阳，那天气太冷，小孩跑出去，对不对？或者你在麻将桌上打麻将，那个冷气从后面吹，也是恶寒，对不对？老师，这个人，这个人恶寒，我们怎么区分他？
　　诸位这样子想，我们的心脏，不断在跳动，跳动的时候，我的心脏是这样跳的......，你的可能是这样跳的......。所以，我们两个的速度是一样。但是，温度不一样。我的摩擦力很强，所以我的心脏呢，是火，你的摩擦力不强，你是弱火，很弱的火。这是心脏的病。
　　那我们要让心脏的摩擦力变成强，我们可能要用桂枝，可能要用附子，比较热的药。老师，为什么要用热的药？那个炮附子一下去为什么很热？因为一下去心脏就在不停地跳，那摩擦力产生了，热就这样来的。
　　那你已经利到后来没有东西利了，脉又微掉了，心脏力量不够了。代表心脏摩擦力不够啊，那火就弱了，病人当然会感觉身体冷。那我们为什么常常说，在看病人的时候，哎，你的脚是热的，还是冷的？因为我们人的心脏呢，刚好设计好，就是达到最末梢，脚趾头是末梢，手指头还不是末梢，脚比手更远一点。所以如果说，你的脚趾头末梢是冷的，我们就已经知道，你的心脏的摩擦力不够。所以为什么我们要用到桂附，就是让它（心脏）的摩擦力加强。
　　我们介绍处方的时候，再把它分开来，这两个药性不太一样。
　　那，那如果说，老师，我的脚趾头旁边都很热，那就是正常的心脏，本来心脏就是设计成这个样子的。
　　那你心脏力量不够的时候，脚开始就会冷。那冷到极限是什么，就是冷到膝盖，就是极限。
　　我们人身上呢，有三个阴骨：一个是脑袋，小孩子最后收口的头顶聪骨这边，耳朵呢，后边这个智慧骨的地方。诸位摸摸耳朵后面，耳朵后面骨头越大，越聪明，脑容量越大。如果是扁的，或者是不均匀的，不均匀的，是个蒙，是痴呆。扁的话就比较笨一点。没有关系，这个笨点很好，有时候很好，不知道事情比较开心。知道太多反而不开心。还有呢脚的膝盖的骨头。
　　这三个骨头呢，是我们人体，小孩子离开母体以后，开始慢慢长的。这小孩子刚开始，刚生下来的小baby不会走路啊，因为他没有膝盖的那两个膝盖的骨头。那等到1岁以后，那骨头长起来，他可以走路了。所以，有的人长得快，就走得快。那头顶那个骨头，封起来以后呢，开始有记忆。耳朵后面的骨头，封起来可以开始有听力了，可以学习东西。所以那个是骨的最末的地方，也是人体最末的地方。
　　所以你如果四肢冷起来的时候，从脚旁边冷，你说，老师，我脚底冷，小腿不冷不感觉到冷，那还好，没有关系。那你如果冷到膝盖来，已经到极限了，不会再冷上来了。这就我们所谓的四逆汤证。
　　这个时候呢，诸位考虑到，恶寒呢，是因为心脏力量不够，而不是因为有表症。有表症的恶寒的话，脉一定是什么？浮，而且是紧的，对不对？病人会身痛，肌肉痛嘛，对不对？
　　那，回忆一下，伤寒论里面的麻黄汤。这个病人呢，是因为表寒，表受到风寒以后，毛孔悬浮啊，整个封闭起来，汗没有办法透发，那汗要出来又出不来，就停在肌肉里边。这个汗，肌肉里边的水呢应该是循环的，可是这样子水不能够循环，停在肌肉里边，堵塞在里边，那就会痛。
　　所以痛来自压力，因为新的水没办法去换旧的水嘛，那旧的水停在那边，新的水不断要进去，去推它，所以这就产生了压力。所以痛是来自压力，而不是发炎。
　　那病人这个时候产生的脉就一定是浮脉，浮而且紧。那脉（如果）是微，代表心脏力量不够，是不是恶寒？这个观念就是，所以你要这样子想，你就不会这个时候开出的是麻黄汤，而开出的是四逆汤。对不对？
　　那病人呢，恶寒脉微，心脏力量不够了，已经利止了，这个时候又复利。这个就很危险了，因为已经准备是要走人了，因为这是最后的阶段了，这是亡血，病人的这个津液都没了。因为肠胃里面的津液没了，再利的时候，血里面的水，血里面有很多的水份，在往外走，这就很危险了。这个时候，我们要四逆加人参汤。
　　张仲景在伤寒论里面，用人参的时候，他是要救阴，好，救阴。所以，这个，存胃液，肠胃的津液呢，胃气没有了，这个病人就要走人了。所以，我们为了他，为了救阴，同时为了能够保存他胃的津液在的时候，我们会用到人参。一般来说，我们这个时候用人参的时候，来救逆的时候，我们不会说一钱两钱，一两二两下去啊。你不能够说，老师，省一点，这人参很贵。这是人命是千金啊，这时候没有什么贵重，就要大剂地用。所以这个时候，为什么四逆汤？
　　四逆汤呢，诸位大家都知道，生附子和干姜，炙甘草，四逆汤。我们用到生附子的时候，一定会配合干姜。用到炮附子的时候，会配合到生姜。这两个有点不太一样。从这边，你可以回头看，张仲景在想什么。恶寒脉微，所以我们用生附子的时候，可以把心阳壮起来，心脏的搏动力量会加大。那，所以生附子一下去以后，心脏力量一加强，血一通到四肢末梢去。所以一吃下去，手脚就开始热起来。
　　为什么叫四逆？四肢冰冷，这个时候我们用生附子一下去，四逆就，温度就回来，马上就回来。
　　那你如果说：老师，我没有这个到膝盖这个冷，也没有手肘、到膝盖这个冷，我只有脚底冷，你也不需要开四逆啊，开生附子那么强干嘛。对不对，万一这个是你岳母，开这个生附啊，开太过了，不太好，所以说四逆汤不要随便乱用，需要用的时候一定要开，要开四逆汤，这个叫做脉微。这已经很危险。那津液又没有了，你看,又不断利。所以这里讲的就是，已经没有津液了，还在利的时候，就是危症。就是一定用急的来救命。这个时候就是四逆汤里面加人参，人参四逆汤。


## 六、霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。²


　　理中丸方
　　人参、甘草、白术、干姜各三两，右四味，捣筛为末，蜜和为丸，如鸡子黄大，以沸汤数合，和一丸研碎，温服之。日三四服，夜一服，腹中未热，益增三四丸，然不及汤，汤法以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服，若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。吐多者，去术加生姜三两。下多者，还用术。悸者，加茯苓二两。渴欲得水者，加术，足前成四两半。腹中痛者，加人参，足前成四两半。寒者，加干姜，足前成四两半。腹满者，去术加附子一枚。服汤后如食頃，饮热粥一升许，微自温，勿揭衣被。
　　这个呢，你看哈，霍乱，病人有头痛，发热，身疼痛，热多。你看，“头痛、发热、身疼”，这不是太阳表证吗？病人呢热多欲饮水，五苓散主之。寒多，不用水者，理中丸主之。
　　这里提到两个处方，一个是理中丸，不是理中汤，是丸剂。一个是五苓散。
　　在介绍《伤寒论》的时候，大家都学过五苓散。我们现在把五苓散放大给大家看，读图给你看。这五苓散的目的干嘛？热多，想喝水，实际上中间还有个主症，主症还没有写出来，小便不利。病人呢，因为新的水，没有办法去取代旧的水。五苓散在出现的时候，这个水是停在皮肤表面上，停在肌肉上面，而中焦没有水，这个水又没办法回头。结果，胃里面，肠胃里面没有水，很口渴，想喝水，喝水下去呢，可是他身上有很多的积水在那边，水没有办法排掉，所以喝水就吐掉。
　　所以我们五苓散常常用在小孩子，小儿科的时候，这个小朋友吐奶吐得很凶，五苓散一下去，很奇怪哦，他喝什么都吐，就是吃五苓散不吐。所以五苓散的方子是这样子来的，泽泻，泽泻呢，本来就是能够把表水，全身的水，集中到腹腔来，四肢上末梢的水集中过来。然后呢，茯苓呢，是能通利三焦的水。所以，我们过去有饮，身上有饮病的时候，我们会用茯苓。所以茯苓呢入中焦，三焦的中焦。猪苓是下焦。由于我们全身肺主皮毛，从泽泻，茯苓，猪苓三个是把水统统集中在小便里面，对不对？桂枝，还有白术。这桂枝呢，目的是干嘛？就是强他的心脏，强他的肌肉。所以我们处方在使用桂枝的时候，不单单是桂枝说能够解肌，还要强心。但桂枝这个强心，跟肉桂的强心不一样。桂枝的强心，桂枝只是强心，只是让动脉里的血液循环加速而已，肉桂就不是这样子，肉桂是让心脏的喷射的力量会加强。好象车子平常开的引擎不够快，你要把它加个涡轮引擎，那个就是肉桂，肉桂。我们后边介绍，还会介绍，再介绍这个肉桂。那白术呢，茯苓这两个健脾的，健脾。我举个例给你听，这个脾脏呢，什么叫做健脾？脾藏意，意念。你如果说，肾是藏志，我要做美国总统，哇，这个人真有志向，这叫做肾。这个人消沉，什么都不想做，肾气不够。意念是什么？就是注意力，集中的注意力。这个儿子怎么读书，没有办法集中注意力，这个时候我们要强脾的时候，我们就要用到白术跟茯苓。白术跟茯苓。这不单单是脾脏功能恢复，让胃口开，他有意志方面都有相关的，你的确啊，可以用白术跟茯苓把他胃口打开来。那我们白术能够去湿，能够去他的湿。那，桂枝呢，能够入肌肉。所以湿，去湿的药，配合入肌肉的药，一到了，吃到这两个药下去以后呢，其他药会到肌肉上面。那泽泻就把那个湿呢，统统集中起来，集中到中焦，中焦再交给茯苓，茯苓再交给猪苓，小便就排出来了。处方是这样来的。所以，他得水则（利），你要开小半夏，半夏都还是吐。所以我们临床上，尤其小孩子，你开五苓散，你就用散，不用汤，用药粉给他吃。像小孩子我刚才讲，吐奶，还有呢，小孩子全身水肿，你要看到小孩子全身水肿，你用五苓散一下去就退掉了。轻轻一推就好了，因为小朋友的病啊，很简单。为什么简单？小朋友有没有吃牛排啊？对不对？你想想就知道他吃东西很简单。就好象我们治疗那个小动物一样，对不对？还有那牛都是吃草的呀，对不对？你不会给牛也吃牛排。所以我们治人的药跟治动物不太一样。那治小朋友也一样，小朋友吃东西也很简单，所以你有很多药，轻轻推一下他就好了。也就是说，你如果吃得很简单，你也是会长寿的，也是会长寿。这个就是五苓散最常用的地方。
　　所以说，五苓散也可以退热，退烧。一般来说，临床上你只要看到，病人呢，得水则吐，喝水呢，则吐，就是五苓散证。小便不利啊，全身水肿，这就是五苓散证。
　　如果是有里寒的，寒多，肠胃里面有寒的，就是，所谓寒的定义是什么？以后在临床上你摸脉的时候，这病人的脉是一息四至。什么意思？就是说，你吸气，吸，肠，那个（胃）呢，刚好两次，吐气，刚好两次，所以是四次。寒呢，就是你吸气的时候变成一次，吐气变成一次，速度变慢。解释中医给病人听的时候，你不要跟他讲说，你是表虚里寒，他什么都不会讲，他不知道你讲什么。用速度讲给他听，刚刚讲用心脏，心脏的温度不够，所以会恶寒。这个时候我们要用生附子。