媒体约稿（2024.8.12）：叶建明接受著名医学平台《医学界》约稿谈北京31岁肺结节术前定位致死亡事件

媒体约稿：

前言：肺结节在临床上越来越常见，而且年轻化、多原发，已经成了广为关注的社会问题了！其中绝大部分结友是没有症状，体检发现的。但肺结节的良恶性判断、干预与否、手术与否、手术方式、时机把握却众说纷云。而不管手术、消融等局部治疗手段都无法保证百分之百的安全，最严重的就是前段时间广受关注的北京某31岁女性肺结节手术，术前定位时发生严重并发症致死事件。这也给我们如何看待肺结节、如何把握手术指征以及围手术其如何处理上提出了更多该思考的问题。前段时间中国出台了2024年版的小于2厘米肺结节专家共识。基于我们在肺结节领域的持续关注思考与分享经验与病例，国内著名医学平台《医学界》主动联系叶建明，希望能结合最新共识谈谈北京的一级甲等医疗事故事件，给业内以及结友们一些启示与思考。并随后在《医学界》发表。

如何来考虑这一问题？我想思路应该是这样的：1、年仅31岁的女性，常规普查CT是否合理？2、CT查出肺结节后医生的考虑与处理是否合理？3、复查随访的频率是否合理？4、复查后北京医生建议手术是否合理？5、手术方案的选择是否合乎指南与共识的要求？6、术前定位是否必须以及该如何看待术前穿刺定位？7、出现胸膜反应后的处理与抢救有没有能改进的地方？。8、出现了这样的事件，医疗行业内以及广大结友们应该汲取怎样的老教训，有怎么的反思，以及如何尽可能避免相关的风险？结合专家共识，来进行相关决策的解读并提出自己的观点与思考。我想这是会对行业、对结友有益的。

下面是我撰写稿件的原稿：

结合《直径≤2 cm肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识》谈谈《北京一医院发生一级甲等医疗事故》，作为临床医生的我们，需要从中汲取怎么的教训与反思

随着低剂量计算机断层扫描技术的广泛应用和公众健康意识的提高，越来越多肺结节被早期发现。肺结节，尤其是直径≤2 cm的结节，由于存在进展为肺部肿瘤性病变的可能，已成为临床诊疗中亟待解决的问题。本着“不过度”“不错过”的两“不”原则，以规范肺结节的临床诊疗为目标，主要基于大型临床研究数据，参考国内外指南及共识，会同国内胸外科领域近百位专家反复商讨后制定《直径≤2 cm肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识》。正值最新的专家共识出台之际，北京一医院发生一级甲等医疗事故，结合专家共识意见，我们该如何来看待这一事件。

事件脉络

1、查出肺结节：女子叫毛星星，殁年31岁，毛星星回老家探亲时在医院体检，CT诊断报告单显示，左肺上叶前段有一个纯磨玻璃结节，大小约7×8mm，可见“毛刺征”。检查提示说，该结节系LU-RADS 4B类，早期肺癌可能性大。医生看了这个报告单后怀疑是炎症，便开了消炎药，叫服药后一个月复查。同年9月5日，她服药一个月后来到北京某三甲医院A做CT复查。该医院的一份CT检查报告单称：双肺支气管血管束清晰，双肺见多发小结节影，较大者位于左肺上叶，边界清，呈磨玻璃状，周围见短毛刺，直径约4mm。该报告单同时注明称，“左肺上叶结节，不除外肺癌，请结合临床。双肺多发结节，考虑良性病变可能，请结合临床并随诊观察。”针对这份检查报告单，该医院一位医生看了后建议随访。

2、 建议手术：患者还是不放心，遂于2022年10月9日，通过黄牛挂了北京另外一家三甲医院B胸外科一名医生的号，就先前那两份影像报告进行咨询，“该医生怀疑是早期肺癌，称已有手术指征，可采用楔形切除法进行切除，创伤小、恢复快，对身体没有影响，还建议到他多点执业的北京市海淀医院做手术，届时自己亲自主刀。”虽然患者父亲不同意女儿现在就做手术，但后来不知道啥原因，患者仍于10月10日住进了海淀医院。

3、穿刺出事：2022年10月12日清晨7时左右，医护人员前来病房接毛星星去做术前穿刺定位，医生在里面给女儿局部麻醉后做术前穿刺定位，按其母亲的说法：“后来，我突然听到里面有争吵声，过了几分钟传来女儿的哭声，CT室的门打开后有人冲了出来，我走进去看到女儿躺在CT室台上，嘴角有血，当时我懵了，随后有医护人员提着药箱来抢救。”女儿被120转送到北京大学第三医院继续抢救，还被转到首都医科大学附属北京天坛医院以及北京电力医院救治。令人无比痛心的是，2022年12月4日下午4时左右，经医护人员全力抢救无效，毛星星在北京电力医院离开了人世，生命定格在31岁。

4、鉴定结果：医疗鉴定结果为胸膜反应引起心脏骤停，周围肺组织未见肿瘤细胞。毛星星的一份住院病历中，就当天的事发经过和抢救过程记载称，“今晨7时在CT室行局部麻醉CT引导下穿刺定位……局麻满意后于预定好的穿刺定位点行穿刺定位，过程顺利，她未诉不适，7 ：30穿刺定位结束后拟行常规CT扫描确定穿刺位置，7：31她突发角弓反张，意识丧失，呼之不应，牙关紧闭，口腔内出血，测颈动脉搏动消失，胸廓呼吸活动消失，判断心跳呼吸骤停，立即开始抢救。7：41气管插管完成，简易呼吸器连接氧气钢瓶辅助通气，持续人工心肺复苏，7：54在心肺复苏状态下转运至急诊抢救室继续抢救，8：16恢复自主心律。”后来转其他医院进一步救治。专家鉴定称，毛星星左肺上叶可见一针样物刺进，并且该处脏层胸膜与左侧第3肋至第4肋壁层胸膜紧密粘连，“左肺上叶穿刺定位处及其周围肺组织呈炎症改变，未见肿瘤细胞。”此外，现有临床病历资料显示，毛星星做穿刺定位时的症状和表现符合胸膜反应所致。胸膜反应是胸腔镜穿刺定位的并发症之一，重者可发生休克及呼吸心跳骤停死亡。2023年3月8日，该鉴定机构出具鉴定意见称，“毛星星符合左侧胸腔镜穿刺后发生胸膜反应，并继发缺血缺氧性脑病、融合性小叶性肺炎及肺出血、右肺脓肿，终因多器官功能衰竭而死亡。”鉴定为一级甲等医疗事故。北京市海淀区医学会出具鉴定结论称，根据相关规定,经专家组讨论合议认为，海淀医院的医疗行为存在医疗过错与过失，其中医疗行为的过失与患者死亡之间存在因果关系，构成一级甲等医疗事故。患者在行“CT引导下经皮穿刺肺结节辅助定位术”过程中，突发严重胸膜反应导致心跳呼吸骤停，属于罕见并发症，抢救困难；医方在完成气管插管后的抢救过程符合医疗行为常规。建议医方承担次要责任。

结合《直径≤2 cm肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识》来看看此案例中的相关措施是否合理

我们来看这个病例前期筛查是否合理？早期肺癌的怀疑是否合理？究竟需不需要手术切除？是否符合手术指征、做到术前评估？拟定的楔形切除以及相应的术前定位是否合理？

1、对于年纪31岁的年轻女性，CT筛查是否合理？

共识1：肺部LDCT作为筛查肺部肿瘤的关键检查，推荐40岁及以上人群每年完善肺部LDCT筛查，40岁以下人群每2～5年完善肺部LDCT筛查

观点：由于推荐筛查是40岁及以上人群每年肺部LDCT筛查，但若40岁以下，每2-5年完善LDCT筛查，所以毛星星31岁，行胸部CT筛查并不违反共识意见。

2、早期肺癌的怀疑是否合理？究竟需不需要手术切除？

在专家共识中，6-10毫米间纯磨玻璃结节的随访策略推荐如下：

共识9：首次发现6～10 mm pGGN/mGGN建议3个月复查肺部HRCT，如随访后结节无明显变化，建议每半年复查肺部HRCT；如随访后结节进展，建议手术治疗或每3个月复查肺部HRCT。

观点：按共识意见，毛星星的肺结节是纯磨玻璃密度，7*8毫米，应该是3个月复查HRCT。因考虑炎性可能，予以口服消炎治疗固然是可行的。初诊发现医生建议先试口服消炎是合理，也是符合专家共识意见的。到北京后复查结果提示：双肺见多发小结节影，较大者位于左肺上叶，边界清，呈磨玻璃状，周围见短毛刺，直径约4mm。这其中有两个问题：一是间隔时间才1个月，稍显短了点，如果确实是炎症性，并不一定会在较短时间内吸收，而延长随访间隔则可能届时复查就吸收完全了；二是首次7*8毫米的与复查4毫米的是否确认是同一处。这在鉴定专家结论中的意见是：经阅读、比较湘雅医院的胸部CT片及报告，以及北京大学人民医院的胸部CT片及报告,认为“左肺上叶结节约7mm×8mm，大小未见明显变化，余微小结节灶有吸收，抗感染治疗有效。这说明网络与媒体中说随访已经吸收缩小了还仍然给予手术的说法显然是存在出入的。换个角度来说，主病灶没有明显吸收好转，虽然按专家共识是“随访无明显变化，建议每半年复查肺部HRCT”，而不是马上手术。所以只凭影像复查前后对比以及专家共识意见，予以马上手术显然有些操之过急。手术时机的把握单纯看并不是十分合理的。

3、结合患者具体情况，手术选择也存在一定合理性，应该认为具有相对手术适应证：

共识16：胸膜下结节，如考虑恶性可能，可提升手术优先级。深部结节，如考虑恶性度不高，建议降低手术优先级。部分优势结节楔形切除手术，可评估行无管手术，甚至日间手术。

观点：在后续海淀医院的辨诉中，我们发现有这样的说辞：患者毛星星有生育考虑，经多次就诊后，选择手术切除以明确诊断，符合相对手术适应症。在临床上，如果女性有生育需求的年龄，因有备孕需求时，无法按专家共识中推荐的时间间隔随访，而病灶又位于能够局部楔形切除的前提下，去除病灶，免于频繁的CT随访显然又是符合临床决策的。也是符合共识中“胸膜下结节，如考虑恶性，可提升手术优先级”这一意见的。

4、拟定楔形切除的合理性：

共识19：对位于肺外1/3、直径≤2 cm，CTR≤0.25的GGN首选楔形切除，加或不加肺门淋巴结采样。

观点：对于年仅31岁，平时身体健康的患者，术前常规评估与检查应是没有特殊的不适合手术的情况存在的。至于选择楔形切除并术前定位，按专家共识中的意见，毛星星的病灶位于肺外周，纯磨玻璃密度，首选楔形切除是合理的。而楔形切除术术前进行定位也是目前较为常规的操作。定位总体的严重并发症发生率并不高。常见的是气胸、少量出血，以及不同定位手段时相应的其他并发症，比如定位针移位脱落、定位胶导致栓塞等，临床中因胸膜反应导致心跳骤停的病例极其罕见。

临床医生的反思与该汲取的教训

现在已经发生了这样的事件，关键是我们应该汲取怎样的教训，尽量把握好手术适应证，避免或减少再发生类似事件。胸膜反应即使无法预知，也有不可控性。但一是如何认识肺结节，更好把握手术指征；二是发生穿刺并发症后的处理所抢救有没有能改进的地方。

1、肺磨玻璃结节并不都是早期肺癌：其实肺结节即使是磨玻璃密度也不总是必定是肺癌。如果将原位癌与不典型增生也不算在肺癌内的话，那更多结节都不是肺癌；即使算在内，肺泡上皮增生、慢性炎、纤维增生、肺泡间隔增宽、细支气管腺瘤等也都可以表现为磨玻璃密度且持续存在却不是肺癌。所以毛星星的肺结节，虽然间隔1月余复查仍存在，但并不能只以此就考虑是早期肺癌，就倾向或动员她手术。而且如前文所述，随访的间隔是稍显短了些的。

2、考虑是肺癌也不是越早处理越好：其实查出肺磨玻璃结节，尤其是纯磨玻璃密度的，考虑肺癌也并不一定要马上处理。因为磨玻璃肺癌的横空出世直接颠覆了传统肺癌中的许多观念，此类肺癌发展慢、观察随访窗口期长，待有进展再处理不单诊断能更明确，也不影响预后。有时候即使考虑是早期肺癌范畴，也可能几年，甚至十几年也没有进展，所以不一定要考虑肺癌就一定得马上手术。我前些天在公众号分享的有个病例就是影像上非常符合微浸润性腺癌，但他已经随访了10年了，几乎没有明显变化！考虑原位癌或不典型增生性质的，随访数年没有变化的更是比比皆是。不管医生或患者的观念都要有所改变：磨玻璃密度肺癌不同于传统肺癌，随访到有一定风险再干预处理不会耽误病情，不影响预后。当然这与医生的观念与肺结节知识的正确科普有很大的关系。正是由于肺结节以及磨玻璃肺癌的大量涌现是最近十多年的事，而指南共识的许多理念与表述由于需要循证依据，仍停留在传统肺癌的观念里，或不足以改变传统指南的意见，所以目前即使在医疗行业内部，对待肺结节，对待磨玻璃肺癌的意见也是相对混乱的、不一致的。这在一定程度上导致患者求诊过程中不同医院、不同医生的意见不一，更加重了患者的无所适从，也在一定程度上导致事实上的过度手术、过度治疗的问题，但若从医学鉴定角度来说，又是符合指南精神的。这只有在随着人们对肺结节与磨玻璃肺癌的认识不断的加深，并有更多前瞻性的研究与数据支持，才能逐步更新或改写指南或共识。其实于我个人来说，一直在呼吁出台专门针对磨玻璃密度肺癌的诊疗指南，来规范目前相对混乱的肺结节诊疗现状。

3、术前定位方面的思考：肺癌如果需要肺叶切除的，术前就不必定位，但仍有时是需要穿刺活检以明确病理诊断后才考虑直接行肺叶切除的；而若早期肺癌如果适合亚肺叶切除的，拟实施肺段切除的，术前完善三维重建规划，也不需要穿刺定位；而若楔形切除，除非解剖位置容易直接定位到病灶处，为了更为精准与范围更小的切除，选择术前定位是普遍的做法。如何提高穿刺定位的成功率，减少并发症，不同病灶位置选择更为有效的定位方法，其实临床上也要慎重考虑的选择的。我们多年以来，最常用的定位手段一是钩针定位，一是医用胶定位。这两种都是需要CT引导下肺穿刺的，也就是说与今天分析的毛星星的病例一样是要术前到CT室穿刺的。我们总结的对于医用胶的经验是：

在肺结节距离脏层胸膜不到0.5厘米时，定位胶注射于肺结节表浅与胸膜间有一定困难，而且不容易在切下的标本中触及结节。建议将医用胶注射在结节旁边0.5厘米-1.0厘米处，切除时估计一下方向再切；

肺结节距离脏层胸膜在0.5-1.5厘米之间时，将医用胶注射于肺结节与垂直胸膜的连线上，距离胸膜表面0.5厘米左右比例恰当，这样进胸后比较容易触及或直接见到突起的定位胶，且肺结节就在其深面；

当肺结节距离脏层胸表面1.5厘米以下，或者2厘米以上时，不需要注射定位在肺结节的周围，仍建议将医用胶注射于肺结节与垂直胸膜的连线上靠近脏层胸膜侧，进胸后医生知道，结节在此定位胶垂直的深面大约多少距离，提夹组织时适当多点；而若注射于肺结节的周围，则术中不容易触及；

医用胶用量建议在0.5毫升以上，太少的话形成的结节过小，进胸不明显，尤其当距离脏层相对较深时。进针建议在距离脏层胸膜0.3-0.5厘米许，过深影响术中触感，过浅时医用胶会通过针眼都渗漏到肺表面来，无法形成结节，导致定位失败。医用胶的定位尤其适用于如肩胛骨挡住之类的特殊部位的肺结节定位。如果病灶位于垂直于胸膜直接可达的位置，则用定位钩或定位胶均可。其中最需注意的是当病灶位置较深，且邻近有较明显的血管经过的话，穿刺时务必注意不要过深或伤及血管导致肺内出血或气栓，而按我们的经验只定位于胸膜表面附近，则因为没有粗大的血管，能避免此类并发症的发生。

4、术前的穿刺定位一般都是在介入科或影像科进行，与患者在普通病房或手术室发生空发事件的处理总体处理上仍可能存在一定的差别。应该加强相关抢救药品、器材方面的储备，并在实施穿刺定位过程中，应该有有经验的高年资的临床医生相随，一旦出现突发情况，能更有效处理。

我一直觉得，肺结节，尤其是磨玻璃密度早期肺癌是不同于传统实性密度的肺癌的一类新的疾病类型，我们要与时俱进，总结经验，并早于指南与共识个体化、个性化考虑，综合权衡利弊，不教条、不死板，充分与患方沟通，既不夸大病情过度治疗，也不过于放任而延误病情，从而把握好干预处理的最佳时机，真正站在患者利益的角度来考虑问题，才是医生应该努力做的。

文章发布后部分同道反馈的意见：

专家1：

仔细拜读了您的这篇文章。

一，临床上确实有些磨玻璃结节患者在不同的医院和不同的医生手里被建议了不同的处理方式。有人可能出于对患者的考虑，有人可能出于对自己工作量的考虑。所以，遵守共识是广大胸外科医生应该做到的！

二，术前定位是目前普遍应用的方法。出血、气胸、咯血等是常见的并发症。胸膜反射导致的心跳骤停罕见。此例为大家敲响警钟。罕见的并发症往往让医生措手不及，导致严重后果。所以，严重同意叶主任的说法，术前的定位，能不做的，尽量不做，医生要能根据三维立体图像，术中寻找目标，而不能过度依赖术前的定位针。如果因为磨玻璃结节很小，术中不好寻找而去做术前的定位，那这样的结节，手术的必要性也要商榷了。

三，谢谢叶主任的警示。我们医院也需要加强放射定位的管理、抢救物品及流程的准备等。

专家2：

穿刺导致死亡是有这类严重并发症，就相当与青霉素过敏死亡一样极少！关键是家属不能接受这么小的创伤也会死人！对于事故分析原因是胸膜反应导致死亡，有预防措施吗？我觉得是胸膜刺激引发迷走反射，我们做肺穿刺时常规侧卧位不取俯卧位，在胸膜上进行充分麻醉，常规吸氧期间密切观察心电氧饱和度变化，一旦有心率下降到50以下就静脉滴异丙肾上腺，CT室必须准备体外除颤设备，另外，肺穿刺后出现病人咳嗽，如果不是冷冻冰球保护的隧道活检穿刺技术，普通肺穿刺技术建议尽快拔针，不然肺针眼会撕裂，导致空气栓塞死亡风险。总之，我们目前正在推广的“经皮局麻密闭负压冷冻隧道肺活检技术”，就可以有效预防与降低肺穿刺时咳嗽引发的空气栓塞风险，同时对胸膜进行预麻醉与预冷冻处理，也可以有效减少肺穿刺引发胸膜反应的风险。当然术前对于病理窦缓患者，必须提前预埋临时起搏器。所以别看一个小小的肺穿刺，只要做，就需要全套意外预防体系都认真准备好，虽然是很少发生的小概率事件。个人观点！仅供同行参考！

能有讨论，并提出改进意见，也有分享自己经验，这就会有益于进步。

其他平台发布的有关这一案例中提出的遭遇胸膜反应的处理：

1.立即停止胸穿，取平卧位休息，注意保暖， 安抚 紧张情绪；

2.吸氧、心电监护、建立静脉通路，监测心率、血压、神志的变化，测量血糖；

3.低血糖患者予50％ 葡萄糖 溶液或0.1 ％ 肾上腺素 0.3～0.5ml皮下注射等处理；

4.低血压患者予补液，必要时使用升压药；

5.出现心脏骤停者，立即启动心肺复苏，按照规范流程抢救。

相关链接：

《医学界》发布文章的链接：一级甲等医疗事故！31岁女性肺结节穿刺死亡，错在哪？

叶建明观点之磨玻璃肺癌不同于传统肺癌：个人观点:以磨玻璃为表现的早期肺癌，其生物学行为可能有别于传统肺癌，中国可以做的更多！