问诊分析（2024.8.6）：肺结节手术怕过于积极，找熟人才放心？有时也不一定哦！

网络咨询病例：

前言：检查发现肺结节，当不断的就诊咨询或网络问诊，发现不同医生意见不一致的时候，许多结友想到的是：找熟人！如果熟人说该开刀就开刀，说能再随访就随访，熟人总不会诓自己呀。对！但有没有可能熟人本身对肺结节认识与理念也不是最为合理呢？当然不能说与我自己意见相左的就不合理，但至少在磨玻璃肺癌多发非常常见的现如今，若是随访病灶并无明显进展，那再随访肯定不至于就会导致病情的延误，从而有不一样的预后。而相对保守的好处，一是推迟手术创伤的时间；二是等待可能再新检的病灶，以减少干预次数；三是在安全前提下等待新的治疗方法以及理念的出现。最最直观的例子是：放在15年前，原位癌做肺叶切除加淋巴结清扫是标准，也是很常见医生选择的术式。若当时没开，随访观察了10年有进展再开刀，到了5年前时原位癌已经基本上不太可能选择肺叶切除了，亚肺叶切除就够了，淋巴结要不要清扫或许仍所争议；再若随访15年到现在，淋巴结也必不需要清扫了，指南都说局部切除就是100%治愈！而原位癌会10年也不进展吗？当然是可以的！对于微浸润性腺癌也是类似的，要在五、六年前原位癌即使不切肺叶了，微浸润仍许多是选择切肺叶的，肺段切除更是一度认为最为合适的。但现在的指南说微浸润性腺癌完整切除的5年生存率100%，那还有必要一定得切肺段或肺叶吗？如果当时切了，又可惜了！

病史信息：

基本信息：

女性， 49岁。

主诉：

发现肺部结节1年10月余。

现病史：

患者诉2022年9月做胸部CT的时候发现左肺下端4㎜和右肺上叶尖8㎜磨玻璃结节，所以在2023年7月和2024年的6月都分别又在做了CT检查，右肺的中叶有5mm的小结节，这个经查说22年的时候就有，但是报告上没有报告。24年6月复查胸部CT提示两肺磨玻璃小结节，较前2023-07-14片变化不大，建议定期复查。左侧胸廓缩小，左侧胸壁变薄、肌肉及脂肪形态失常，请结合病史。目前医院医生查看今年的片子说5㎜有实性成分，建议手术。遂来问诊咨询。

曾就诊医院：

某大学第一附属医院，某省肿瘤医院，某省中医药大学第一附属医院。有医生建议手术，有医生说太小可以三个月再观察。

既往史：

手术：手术就是刨腹产和甲状腺切除手术，病理乳头状癌，淋巴等都没有转移，术中做了中央淋巴清扫。

希望获得的帮助：

请叶教授诊断磨玻璃结节性质，尤其是右边5㎜和8㎜，是否需要手术还是观察，是否还有其他微小结节。也看了当地和线上也问诊了很多医生，有的说做手术，有的说观察，中医让喝两个半月中药。心理没有底气。您是权威，常常站在患者角度考虑问题，特别感谢！如果手术，右边两个一起做？位置是切肺段还是楔形。太害怕了，心理压力大，心态不好，经常看叶教授的肺结节科普，还请叶教授给予帮助，非常感谢！

影像展示与分析：

先看2022年9月的影像：

右上叶结节是磨玻璃密度，轮廓较清，密度较低，没有实性成分，灶内密度欠均匀，邻近胸膜没有明显牵拉，未见明显血管进入，但有血管贴边。表面欠平整。

右中叶结节轮廓清，密度不均，有少许偏实性成分，但纵隔窗上应该仍是不明显的。收缩力与膨胀性不明显。

左下叶磨玻璃结节，也是轮廓与边界较清，没有实性成分的。

再看2024年6月的影像：

右上病灶密度仍淡，轮廓较清，没有明显吸收好转。

右中叶的病灶似乎较之前轮廓更清，但密度没有增加，反而显得更像磨玻璃密度了。

左下病灶密度淡，轮廓与边界显得比上次略模糊。

我的回复：

现在检查发现的肺小结节非常多，包括磨玻璃密度的和实性微小的。太小的结节影像的特征不明显，而且也没有必要去切下来化验，所以不需要纠结他到底是什么性质。我们需要关注的是有没有有风险的结节，考虑恶性可能性大而且不处理对机体有危害影响的。如果过小，无法定性，肯定不必处理，或者虽然考虑恶性范畴，但是风险仍非常低，密度很纯，半年或一年复查随访不会耽误病情。那么就只需要安心随访，随访间隔的长短按照最主要病灶的情况来定。你的两肺结节三处比较明显的一直都有。其中右肺上叶的密度很淡，虽然他相对最大，但风险并不高，肺泡上皮增生可能性大；左肺下叶的不单比较小，而且边缘与轮廓稍显模糊，慢性炎伴肺泡上皮增生可能性大；右肺中叶的相对来说密度偏高，轮廓比较清楚，考虑原位癌可能性比较大一点。两肺还有一些不确定的、更小的磨玻璃微结节影，到底是少许炎性、纤维不增生，或者也是肺泡上皮增生不一定，也不需要去区分。总体上风险仍然不高，多发的我建议保守一点，还是先半年到一年复查随访，有进展并具一定风险再来考虑干预事宜。意见供参考！

后续交流：

东西当然是肿瘤范畴的，但从前后对比的情况以及结节的影像特征来看，显然风险仍不能说多高，多发的再随访下是可以的。建议手术肯定是对的，因为切了化验总归是肿瘤的。但选择的时机是不是现在是最好的干预窗口，这是不同医生的考虑会有区别的。我不能说我必是最为正确，但我想只要随访进展不明显，磨玻璃结节还是能够再观察的。

感悟：

右中叶病灶原位癌当然是可能性，微浸润性腺癌也不是说绝无可能，因为从影像无法直接得出病理的诊断来，确诊要病理，要完整切除后的全部取材才能确定。但随访有无进展是能比较的！多发磨玻璃结节随访无明显进展的，又没有明显实性成分，风险总归是较低的，知道有病灶在，能按时复查随访是不至于耽误病情的。在多发结节中，尤其是年纪不大的结友，手术的干预更是要相对保守一点。比较而言，孤立性结节，位置在边缘能楔形切除的，如果心理压力比较大，相对可以积极点。但多发的则不一样，我一直觉得能熬还是再熬一下比较稳妥，又不是再也不管它！