问诊分析（2024.8.5）：顶级医院如果没有责任心，对患者个人来说又有什么用？误你没商量！

网络咨询病例|医患关系：

前言：患者查出疾病总是倾向到更大的医院去看，总想着大医院的专家水平高，殊不知，大医院专家太忙，有时或许责任心反而不如基层医院。误诊与漏诊也是很常见的。若是医院平台很高，但你碰到的医生责任心不强，那有鸟用？今天分享的这位结友左上叶的磨玻璃结节在3年内逐渐进展，当时是淡的纯磨玻璃结节，现在已经是典型实性浸润性腺癌的表现了，但国内极著名的某医院，却在规律随访中一直报告“与前一次相仿，建议随访”！再随访都要转移了！！

病史信息：

基本信息：

男性， 55岁。

主诉：

检查发现肺结节3年余。

现病史：

患者于2021年5月14日首次检查发现肺结节，身体无其他明显不适症状，未曾用药。现患者身体无其他明显不适症状。但医生说：结节有变化，变实性了，大小好像也有些变化。没有用药。 想找叶老师帮忙判断一下，患者肺结节的状况，风险性多大，是能继续随访，还是必须手术了？

曾就诊医院：

国内某顶级医院。

希望获得的帮助：

我想找叶老师帮我判断一下我的肺结节的状况，风险性多大，是能继续随访，还是必须手术了。

影像展示与分析：

我们先来看从2021年5月到2024年4月历次的影像报告：

纵观这些报告，给人的感觉：1、左上病灶没有变化，3年来都是稳定的；2、每次都是请复查；3、内容几乎是复制粘贴的，就是把与前次相比的这个前次的日期改一下。这样的报告不管给患者自己或给非专科的医生看，都肯定会认为没有关系，只要观察复查就可以。如果临床医生没有看片子，只看报告，也不会建议干预处理。

这是个稳定都不变的病灶？太搞笑了！但凡影像科医生仔细看一下，或临床开单子的医生自己看看影像，会得出一直稳定的结论吗？结友其实是非常听话的，看似医生也很负责。因为开始首次发现是2021年5月，第一次复查是21年8月，间隔三个月；第二次复查是22年2月，间隔半年；第三次复查是22年6月，间隔四个月；第四次复查是23年4月，间隔10个月，这很正常，因为每次都报告是稳定的，与前相仿，那就延长随访间隔；第五次复查是24年4月，间隔一年。但期间有人仔细对比过吗？有人将21年5月与最近复查的对比吗？不管哪一次，尤其是到了23年4月时，已经变化太明显了！

2024年4月连续层面影像：

病灶轮廓显糊，但灶内密度不均，且有扩张的细支气管。

病灶实性成分明显，整体轮廓在此层面已经较为清楚，瘤肺边界较清，有血管贴边的样子。

表面不平，轮廓较清，密度不均，有血管进入。

灶边细支气管扩张，表面有分叶征，边上有血管走行或进入。

密度不均杂乱，灶内细支气管扩张。

边缘区域密度也不纯。

冠状位见病灶表面不平，有棘突或毛刺样征，密度较高，显杂乱。

矢状位见病灶密度杂乱，灶内支气管扩张，表现不平。

轴位整体轮廓较清，密度高，血管进入，没有卫星灶。

其他结节展示：

左上叶胸膜下微小结节，轮廓较清，良性可能性稍大。

右下胸膜下结节，类三角形，而且甚小，考虑良性增殖结节。

左下偏模糊结节，缺乏膨胀性，考虑慢性炎性结节。

我的回复：

左肺上叶这个病灶每一次的单次看都不是典型恶性，似乎与慢性炎症更加符合。但是每一次对比着看，这个病灶是逐渐进展的，我不知道为什么影像报告当中都说与之前相仿。从最开始到最近，这个病灶是从非常淡的而且偏散的磨玻璃，轮廓与边界的不太清楚，逐渐出现实性成分，并且实性成分不断增加，今年4月份的已经几乎都是实性。这个病灶要考虑是浸润性腺癌可能性大。即便退一万步，真的不是恶性，位置这么靠边，随访逐渐增大，做局部切除送病理检查以明确诊断也是非常合适的。当然从大小以及它的变化情况来看，目前有转移可能还不至于，仍然是早期的。但是要尽早考虑单孔胸腔镜下手术微创切除。意见供参考！

感悟：

医院平台大，整体水平肯定高，但也有弊端，一是医生太忙，容易不够仔细；二是个性化思考较少，容易走成流水线式的诊疗；三是因医院运营成本以及医生所处的收入圈子和相关部门对规模大医院的监管反而不如基层医院等因素，追求利润与过度治疗有可能更甚。今天分享的这位结友，如此听话，依从性如此好，该复查时按时来复查，但医生却如此马虎，我是觉得不太应该的。好在总体上此病灶进展仍不算太快，目前虽考虑浸润性腺癌，但收缩力不强，膨胀性也不显著，考虑仍是中分化可能性较大，以实体或微乳头为主型的可能性甚小，手术治疗的效果很可能仍是比较好的。也好在今年就诊的医生已经注意到这个病灶有变化，已经建议患者干预。平台再大，若缺乏责任心，有何用？