问诊分析（2024.8.4）：术中病理微浸润性腺癌，术后常规升级到浸润性腺癌，需要再次补充扩大切除吗？

网络咨询病例：

前言：现在科普非常多，也讲得很详细，所以许多结友都已经知道原位癌与微浸润性腺癌切了就是治愈了，不会复发转移。但对于浸润性腺癌，则仍有许多不安与顾虑。今天分享的这位结友是术中快速切片报的微浸润性腺癌，可术后常规病理出来却是浸润性腺癌。结友就纠结手术切除范围够不够，要不要再次扩大切除？术后会不会转移复发？那碰到这种情况，我们怎么来考虑与决策呢？

病史信息：

基本信息：

男性， 32岁。

主诉：

肺结节术后1月余。

现病史：

2024年5月患者因右肺中叶结节行肺楔形切除手术，术后病理提示:肿瘤大小1.1*0.8*0.6cm，肺非粘液性浸润性腺癌。，没做淋巴清扫和采样，影像实性成分差不多CTR0.5左右，现特来咨询。

希望获得的帮助：

术中微浸润，术后病理升级浸润，术中没做淋巴清扫和采样，切缘距离0.8。结节最大直径1.1怕不够。是否需要二次手术。二次手术可否解决一次第一次手术留下的问题，是否会影响愈后生存率。

这个病灶的影像特征：密度：混合磨玻璃密度，灶内密度不均显得略杂乱，有少许偏实性成分，灶内有小空泡征，似蜂窝状，不是很致密；轮廓：整体轮廓较清，瘤肺边界清楚；邻近：紧贴胸膜，邻近胸膜似略有增厚，但牵拉不明显；边缘：表面不平，部分边缘有浅分叶征，部分区域似小棘突样。总体上这是一个以磨玻璃为主的，伴有少许实性成分的，位置贴着胸膜的，较为典型恶性影像表现的结节。单从影像上判断至少是微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌贴壁为主型。

我的意见：

右中叶这个病灶楔形切除肯定够了，是否浸润性并不重要，主要仍得结合术前影像。术前CT上看，仍是磨玻璃为主的，只有少许偏实性成分，而且实性部分很散，不致密。病理也不是实体型或微乳头型。预后会好的，没必要二次手术。淋巴结也基本不可能会转移的。实在不放心，半年后复查时查下PET，以确定淋巴结没有问题就行了。这么边上的位置，切肺叶可惜的。意见供参考！

后续交流：

患：叶老师，我想请问还有切缘的问题，切缘0.8是否足够？结节最大直径大小1.1。这个实性成分有大0.25吗？还是0.25以内，这个是平扫ct准确吗？因为现在手术已经结束了，我知道我这个有磨有贴壁愈合会不错，唯独术后病理升级，怕手术切缘不够，淋巴没扫。这两个问题比较担心。看过一些科普切缘最少也要＞结节直径，我这个切缘才0.8。这是我所担心的。

我：没事的，切缘阴性就够了。实性占比不需要这么精准，你要精准的可以到检查医院影像科，他们的电脑人工智能会自动计算给出的。但我觉得意义不大，不需要如此精确。总体病灶还是磨玻璃的密度占多数就可以。

患 ：我这个结节快4年了。从7毫米到11毫米。太贴胸膜了，本来术中微浸润时我很开心，想说是给我这些年太忙没照顾好自己的一个警钟，没想到术后升级了，主要自己太年轻才32岁，又是独子，膝下小孩还小，不敢有事，要是今年50岁的我可能也就不在意了。也问过其他医生，意见都不统一，有的建议二次手术做完成的分期，有些建议随访，您是专家，特地来找您咨询。

我：我不建议。以后再长新的病灶的机率较此灶复发转移大得多，肺切一块少一块，不必为小概率事件再次牺牲肺组织。世上哪有绝对的事，都是权衡。

感悟：

许多结友总是认为：浸润性腺癌就等于会转移！有许多结友甚至对微浸润性腺癌也无比恐慌，觉得问题很严重。其实从肺癌诊疗指南中的表述来看，不管原位癌还是微浸润性腺癌，那是当然都是完整切除即是治愈。即使是浸润性腺癌，也并不等于肯定就会转移，其中的贴壁型效果与微浸润性腺癌或原位癌其实是一样一样的。我们之前分享过许多篇有关浸润性腺癌早期效果非常好的文章，一定要去除脑子中“浸润=转移”的观念。风险的高低不是基于考虑最后病理是什么，而是术前影像上磨玻璃的纯不纯，实性成分的有无以及占比，还有随访进展快不快等方面来综合评估。当然实性占比也不是定要精确到具体百分之几，又不是写论文，我们是解决临床问题。风险高低更要紧的是：随访对比进展快慢。进展缓慢肯定恶性程度低嘛！