问诊分析（2024.8.8）：磨玻璃结节随访多久是安全的？两肺磨玻璃结节考虑肺癌，后来者居上！故：真不好定！

网络咨询病例：

前言：经常有门诊或问诊当中，我们建议随访的结友会问，到底大概能观察多久，几年会到了要开刀的程度？另外随访中会不会突然进展导致转移而错失手术机会？虽然有许多研究来阐述从纯磨到异质性磨玻璃要多久，从异质性到混合磨又是多久，以致再到实性要多久，但这种统计的数据其实对于个体来讲，我总觉得意义不大，因为即使是90%会如何，你仍不知道自己是在90%以内还是在另外的那10%之内。所以我不太记数值，也不太关心数据，当然记性不好是最重要的方面，如果脑子很好使，过目不忘，那是有数值讲起来更可信些。真实世界中，却经常碰到多发结节，早就有了的随访不进展，后面才检出的，反而冲到前面去了。今天分享的就又是一个实样的病例。

病史信息：

基本信息：

男性， 61岁。

主诉：

发现肺结节3 年。

现病史：

患者 2021年11月份体检，未发现右下叶背段有结节，2022年11份体检右下叶背段发现新增结节，2023年初感染新冠病毒，2023年11月份体检发现右下叶背段结节增大变实。2024年6月份复查结节与2023年相仿，影像科建议6个月。矢状位见点状实性。胸外科医生建议手术。患者无症状。

希望获得的帮助：

1、目前因为夏天天气热，能否秋天手术。2、能否继续复查。3、采取何种手术方式。

影像展示与分析：

病灶出现，密度不纯，轮廓欠清。

混合密度，血管穿行，表面不平，有磨玻璃成分，有棘突或毛刺样征。

血管进入与穿行，混合密度，整体轮廓较清。

灶内密度不均，瘤肺边界较清。

边缘毛糙，灶内血管穿过，整体轮廓较清。

磨玻璃密度，似有灶内极小的空泡或细支气管扩张。

边缘区较淡，有小空泡征。

不同时间段的影像对比：

右下主病灶对比：

上图是2024年6月与最早时2021年11月的对比，当时右侧此处没有明显异常。

上图是2021年11月、2022年11月、2023年11月以及2024年6月此灶的对比，见到病灶从无到有，并逐渐进展，实性成分明显起来。

左侧次病灶对比：

左下背段也有磨玻璃结节，纯且无进展。上图是2024年6月与2021年11月时的，几乎没有变化。

上图是2021年11月、2022年11月、2023年11月以及2024年6月此灶的对比，各时期也均无明显两样。

我的回复：

左下叶背结节一直都有，但没有明显进展，整体轮廓清楚，瘤肺边界较清，考虑不典型增生可能性较大，且一直稳定；右下叶背段结节一开始非常小且淡，回顾看才略有异常，但此灶逐渐进展，目前实性成分占比高，且有血管穿行，考虑浸润性腺癌可能性较大，应该考虑微创切除为宜，不建议继续随访。意见供参考！

感悟：

我经常讲，肺磨玻璃密度的早期肺癌是不同于传统实性肺癌的一类新的疾病，至少在病灶完全成为实性病灶前是不一样的。主要表现在以下方面：1、原因不明：传统肺癌与吸烟关系密切，鳞癌多见，磨玻璃肺癌女性不吸烟多见；2、生物学行为不一样：传统肺癌恶性程度高，发展快，早期肺癌术后5年生存率也仍只有75%左右。而磨玻璃肺癌许多即使不处理，只随访也很多5年也没有进展，更不要说生存率了；3、是否多发不一样：传统肺癌一般不需要考虑后续再长新的肺癌的事，因为一是多原发少见，二是很大比例活不了那么久。而磨玻璃肺癌多发的非常常见，几处或十几处的比比皆是，多达几十处，甚至上百处的也不鲜见。所以，对于磨玻璃肺癌，我们的处理相对要更保守，干预不必太早、切除不必过多、随访不必过频，监测比干预更重要！风险评估比病理诊断更重要！当然也有部分病灶是会较快进展的，比如今天这例的右侧病灶，这种较快进展的，说明含有恶性程度较高的成分，这又是不能过于保守的。风险、仍旧是风险，是考虑干预与否的最重要因素。