老年慢性失眠慢病管理指南2

老年慢性失眠慢病管理指南2

5、健康教育。

5.1、健康教育前评估。开展健康教育之前需对老年患者进行评估,包括基本信息、受教育程度、既往治疗情况、伴发病、认知功能、情绪状况及有无看护人等内容,并结合每位患者的特点进行个体化的健康教育。由于部分老年慢性失眠患者自我管理能力较差,为提高健康管理实施效果,应当对患者和患者家属同时进行健康教育管理。

5.2、健康教育内容教育内容应包括慢性失眠的病因、临床表现、分类、危害、治疗目标、生活方式干预、各种治疗手段的特点、临床药物选择及使用方法等。

5.3、健康教育形式慢性失眠的教育形式可以采取个人教育、小组式宣传、病友座谈会、社区健康教育活动、线上知识讲座、微信公众号推送等。不同的教育形式相互补充,以方便患者获得需要的信息资讯。老年慢性失眠患者的健康教育是一个长期渐进的过程,规范的健康教育能帮助患者及家属了解正确的疾病相关知识,帮助患者提高自我管理能力,并增强患者的依从性,对提高生活质量起到促进作用,最终使患者受益。

6、药物干预。老年人失眠药物的选择不同于中青年人。由于老年人对药物的反应、代谢和排泄都与中青年人不同,老年人的治疗药物选择应尽量遵循以下原则:①起始剂量为最低有效剂量;②疗程尽可能短;③可酌情安排间歇给药;④尽可能选择半衰期较短和白天镇静作用较少的药物;⑤能单用则不联用。

6.1、西医药物干预。

6.1.1、非苯二氮卓类药物。(1)唑吡坦(zolpidem)(A1)使用唑吡坦5mg~10mg睡前顿服治疗睡眠起始困难及睡眠维持困难性失眠。需要指出的是,唑吡坦的主要不良反应包括遗忘、头晕、镇静、头痛、恶心、幻觉及味觉倒错。唑吡坦不规范停药可能出现症状反弹。另外,对于服药时间距起床间隔时间小于8h、使用10mg等较高剂量的患者,起床后可能出现过度困倦,且长期或大量使用宿醉效果和耐受性会增加。唑吡坦对于伴有慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)和轻中度阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapnea,OSA)的老年失眠患者较为安全,首先推荐使用[37]。(2)右佐匹克隆(eszopiclone)(A1)可用于治疗睡眠起始困难(入睡困难)或睡眠维持困难性失眠。睡前顿服剂量1mg~3mg的临床研究支持其有效性。右佐匹克隆的常见不良反应有头晕、口干、头痛、镇静和味觉异常等[38]。与唑吡坦一样,对于COPD及轻中度OSA失眠患者可首先推荐。佐匹克隆和右佐匹克隆都是非苯二氮卓类的镇静安眠药物,右佐匹克隆是佐匹克隆的右旋单一异构体,人体对其耐受较好、不容易中毒,而且其对改善睡眠的效果也更好,所以现在临床上更常使用右佐匹克隆。佐匹克隆和右佐匹克隆都有中枢抑制作用,由于起效比较快,所以应在睡前服用。服药后的第2天应谨慎从事一些危险性的动作,比如操作仪器或者是驾驶等。这两种药物都不能与酒精同服。

6.1.2、苯二氮卓类药物(benzodiazepines,BZDs)(B2)由于应用BZDs存在不同程度的催眠、镇静、抗焦虑、抗痉挛作用和遗忘特性,所以许多患者在晨醒后会出现宿醉效应,甚至终日疲软、嗜睡、腹胀。另外还可能产生其他副作用,如呼吸抑制、跌倒、遗忘、成瘾、耐药及撤药后的戒断症状等[39-40]。目前已不推荐作为治疗失眠的一线药物,尤其是对老年人和患有内科特殊疾病的患者,长期使用后容易形成依赖。如果需要使用,应尽量短期使用。患有OSA、COPD、肝肾功能不全、共济失调、肌肉疾病的患者应慎用。对于高碳酸血症明显的COPD和限制性通气障碍失代偿期患者禁用。(1)艾司唑仑(estazolam)(B2)催眠用量1mg~2mg,睡前服。经口服后可于3 h内抵达血药浓度峰值,2~3d即可稳定。艾司唑仑通过抑制中枢神经发挥助眠作用,在临床治疗老年失眠中广泛应用[41]。但该药物主要由肝脏代谢,排泄过程较为缓慢,易损伤患者精神运动、认知功能,而长期大剂量使用易引发抑郁症状,且一旦停药后会出现暴躁等停药反应,故临床常考虑联合用药[42]。老年人对本药较敏感,开始时用小剂量,并注意调整剂量。(2)阿普唑仑(alprazolam)(B2)短期使用耐受性好,安全有效[43];长期应用会导致比其他BZDs更严重的戒断综合征[44],且超剂量和长期使用容易产生心理和生理不良反应,常见不良反应有嗜睡、头昏、乏力等。由于老年人比较敏感,开始时用小剂量,0.2mg/次,睡前服用。如果伴随的焦虑症状不明显,白天尽量不要用此药,可适当增加白天活动。(3)氯硝西泮(clonazepam)(C2)作为安眠药使用时,一般0.5mg~1mg/次,睡前10min服用。本药物的抗惊厥作用显著高于地西泮,并在体内作用迅速[45]。口服后1h可达到血药浓度峰值,起效快,能显著缓解患者焦虑情绪;且对于焦虑与抑郁情绪伴发者,在焦虑情绪缓解后能进一步改善抑郁状态。常见不良反应有嗜睡、头昏、共济失调、行为紊乱、异常兴奋、神经过敏易激惹(反常反应)、肌力减退。老年人中枢神经系统对本品较敏感,应谨慎使用。(4)地西泮(diazepam)(C2)该药物具有显著的催眠、抗焦虑和镇静作用,可减弱神经兴奋性,抑制中枢神经系统,从而改善睡眠质量,在由心理因素引起的失眠患者中应用可获得较好的效果[46]。但长期或大量应用地西泮非常容易出现不良反应,常见头晕、头痛等,并存在药物依赖性和成瘾性,在药物骤停后易出现精神障碍[47]。催眠用量2.5mg~5mg,睡前服,大剂量使用可出现共济失调和震颤。由于老年人对本药较敏感,用量应酌减。目前临床上一般不用于治疗失眠。(5)劳拉西泮(lorazepam)(B2)每日剂量为1mg~2mg,单次服用,通常安排在入睡前给药,年老体弱者推荐的初始剂量更低,且分次服用,并根据需要及患者的耐受性调整用药剂量[48]。临床上常常用于治疗焦虑及其伴发的失眠。

6.1.3、褪黑素类药物(B1)褪黑素是由松果体产生的胺类激素,其分泌水平受外界光线强度影响,具有诱导睡眠的作用。褪黑素缓释剂能够补充部分生理状态下褪黑素水平的降低,主要用于治疗年龄大于55岁的中老年慢性失眠患者。近年来针对褪黑素受体研发的一些药物,如雷美替胺(ramelteon,褪黑素MT1/MT2受体激动剂)、阿戈美拉汀(agomelatin,褪黑素受体激动剂和5-HT2C受体拮抗剂),能够缩短睡眠潜伏期,后者还具有调整昼夜节律和抗焦虑等方面的作用[49-50]。雷美替胺可以改善COPD及轻中度OSA失眠患者的睡眠质量,且不增加呼吸紊乱事件,耐受良好[51-52]。

6.1.4、食欲素受体拮抗剂(A1)，食欲素受体拮抗剂suvorexant可用于治疗睡眠维持困难性失眠(夜间觉醒或早醒)患者,但该药在中国大陆尚未上市。基于药物剂量为10mg、15mg/20 mg及20mg的临床对照研究发现,suvorexant可有效改善入睡后觉醒时间(wakeaftersleeponset,WASO)、睡眠总时长(totalsleeptime,TST)及睡眠效率(sleepefficiency,SE)等指标,且不良反应较为温和。但对于COPD和OSA的影响尚缺乏大样本研究[53]。

6.1.5、抗抑郁药物(1)，多塞平(dexepin)(B2)为三环类抗抑郁药。多塞平3mg及6mg顿服可用于治疗睡眠维持困难性失眠。多塞平可有效改善WASO、TST、SE及睡眠质量(qualityofsleep,QOS),但是其引起的心血管系统副作用比较多见,如体位性低血压、心动过速、房室传导阻滞等;同时还有抗胆碱能副作用,如口干、瞳孔散大、视力模糊、腹胀、便秘、尿潴留、皮肤干燥、面部潮红等,老年人应谨慎使用[54]。(2)曲唑酮(B1)曲唑酮属于四环类非典型抗抑郁药,可选择性地拮抗5-HT的再摄取,并有微弱的阻止去甲肾上腺素(noradrenaline,NA)再摄取的作用,还有镇静和轻微的肌松作用,但无抗惊厥作用。可缩短入睡时间,延长慢波睡眠,改善睡眠连续性。研究表明,接受100 mg曲唑酮治疗的年轻人和老年人相比,二者体内血浆最高浓度相当,但老年人半衰期明显延长(4.6~8.3hvs.6.0~16.2h),说明此药物在肝脏中的代谢与年龄相关[55]。开始使用时,应从小剂量(25mg~50 mg)开(3始)米。氮老平年(人B1应)注意低血压的不良反应。为NA和特异性5-HT再摄取抑制剂。研究发现,小剂量米氮平(3.75mg~15.00mg/d)可以改善睡眠结构,有效缩短睡眠潜伏期、减少夜间觉醒次数,且已被批准用于老年抑郁伴失眠患者[56]。但是米氮平体重增加的副作用相对明显,肥胖的老年人慎用。(4)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs)(B1)虽无明确催眠作用,但可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。氟西汀可以提高患者的情绪,起效时间相对较长。帕罗西汀抗焦虑的作用也比较强,不容易产生兴奋性;小剂量帕罗西汀治疗老年人失眠,效果明显、安全、耐受性好。舍曲林不仅适用于缺乏快感的患者,而且对运动及警觉性的抑制性相对较小,起效时间也比较快,尤其适合伴随有焦虑的抑郁症患者。西酞普兰选择性更高,副作用更小一些,抗焦虑的作用也比较好,尤其适合反应比较迟钝的抑郁症患者。氟伏沙明对于强迫症、焦虑患者有非常好的疗效。艾司西酞普兰作为新型抗抑郁药相较其他抗抑郁药具有起效时间更短、效果更显著等优势,对于65岁以上的老年患者,每日最高剂量20mg。某些患者在服用时可能会加重其失眠症状,因此,一般建议SSRIs在白天服用。(5)5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin-norepinephrinereuptakeinhibitors,SNRIs)(B1)包括文拉法辛和度洛西汀等,可通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状,更适用于疼痛伴随失眠的患者,不足之处与SSRIs相似。

6.2、中药干预、

6.2.1、经典方剂(1)、心火亢盛———朱砂安神丸功能主治:养血益气,镇惊安神。用于治疗失眠多梦,惊悸怔忡,心烦神乱,或胸中懊侬。用法用量:口服,一次1丸,一日1~2次。(2)肝郁化火———龙胆泻肝汤功能主治:清肝胆,利湿热。用于治疗肝胆湿热,头晕失眠、目赤,耳鸣耳聋,胁痛口苦,尿赤,湿热带下。用法用量:水煎服,250 mL分二次,早晚饭后分服。(3)痰热内扰———黄连温胆汤功能主治:清热燥湿、理气化痰、和胃利胆。用于治疗胆怯、易惊、耳鸣、耳聋、眩晕、心悸、烦躁、不安、夜不能寐。用法用量:水煎服,250 mL分二次,早晚饭后分服。(4)胃气不和———保和丸功能主治:消食,导滞,和胃。用于治疗食积停滞,脘腹胀满,嗳腐吞酸,不欲饮食。用法用量:口服,一次2丸,一日2次。(5)阴虚火旺———黄连阿胶汤功能主治:滋阴降火安神。用于治疗心火上炎所致的心烦失眠、心悸。用法用量:水煎服,250 mL分二次,早晚饭后分服。(6)心脾两虚———归脾丸/合剂功能主治:益气健脾,养血安神。用于治疗心脾两虚,气短心悸,失眠多梦,头昏头晕,肢倦乏力,食欲不振。用法用量:丸剂,温开水或生姜汤送服,水蜜丸一次6g,一日3次;合剂,口服,一次10~20mL,一日3次。(7)心胆气虚———安神定志丸功能主治:安神定志、益气镇惊。用于治疗心胆气虚、心神不宁,症见精神烦乱、失眠、梦中惊跳、心悸、胆怯。用法用量:水煎服,250 mL分二次,早晚饭后分服。(8)脾肾阳虚———理中丸功能主治:温中健脾。用于治疗脾胃虚寒,脘腹冷痛,呕吐泄泻,手足不温。用法用量:口服,一次8丸,一日3次。

6.2.2、中成药(1)乌灵胶囊(B1)成分:乌灵菌粉。功能主治:补肾健脑,养心安神。用于治疗心肾不交所致的失眠、健忘、心悸心烦、神疲乏力、腰膝酸软、头晕耳鸣、少气懒言。用法用量:口服,一次3粒,一日3次。(2)枣仁安神胶囊(B1)成分:酸枣仁,丹参以及五味子。功能主治:补益气血、养血安神。用于治疗心血不足所致的失眠、健忘、心烦、头晕。用法用量:一次5粒,一日1次,临睡前服用。(3)百乐眠胶囊(B1)成分:百合、刺五加、何首乌、珍珠母、石膏、红枣、茯苓、远志、玄参、地黄、麦冬、五味子、灯心草、丹参。功能主治:滋阴清热、养心安神。用于治疗阴虚火旺型失眠,症见入睡困难、多梦易醒、醒后不眠、头晕乏力、烦躁易怒、心悸不安。用法用量:口服,一次4粒,一日2次。(4)舒肝解郁胶囊(B1)成分:贯叶金丝桃、刺五加。功能主治:舒肝解郁,健脾安神。用于治疗轻、中度单相抑郁症属肝郁脾虚证者,症见情绪低落、兴趣下降、迟滞、入睡困难、早醒、多梦、紧张不安、急躁易怒、食少纳呆、胸闷、疲乏无力、多汗、疼痛。用法用量:口服,一次2粒,一日2次。(5)刺五加胶囊(B1)成分:刺五加浸膏。功能主治:益气健脾,补肾安神。用于治疗脾肾阳虚证,症见体虚乏力,食欲不振,腰膝酸痛,失眠多梦。用法用量:口服,一次2~3粒,一日3次。(6)柏子养心丸(B2)成分:柏子仁、党参、炙黄芪、川芎、当归、茯苓、制远志、酸枣仁、醋五味子、半夏曲、炙甘草、朱砂。功能主治:补气、养血、安神。用于治疗心悸易惊,失眠多梦,健忘。用法用量:口服,一次6g,一日2次。(7)酸枣仁胶囊(B2)成分:酸枣仁、左旋延胡索乙素。功能主治:养心补肝、宁心安神。用于治疗心肝血虚,神经衰弱引起的失眠、健忘、头晕、头痛。用法用量:口服,一次1粒,一日1次,睡前服用。(8)安神补脑液(C2)成分:鹿茸、制何首乌、淫羊藿、干姜、甘草、大枣、维生素B1。功能主治:益气养血、强脑安神。用于治疗神经衰弱、失眠、健忘、头晕、乏力。用法用量:口服,一次10mL,一日2次。(9)甜梦胶囊(C2)成分:蚕蛾、陈皮、刺五加、党参、法半夏、茯苓、枸杞子、黄精、黄芪、马钱子、桑椹、砂仁、山药、山楂、熟地黄、淫羊藿、泽泻。功能主治:益气补肾、健脾和胃、养心安神。用于治疗头晕耳鸣,视减听衰,失眠健忘,食欲不振,腰膝酸软,心慌气短。用法用量:口服,一次3粒,一日2次。(10)养血清脑胶囊(C2)成分:当归、决明子、珍珠母、熟地黄以及夏枯草等。功能主治:养血补血、清热平肝、活血安神。用于治疗血虚所导致的头疼,眩晕,眼花,心烦易怒,失眠多梦。用法用量:口服,一次1粒,一日3次。(11)天王补心丸(C2)成分:当归、党参、丹参、五味子、麦冬、地黄、玄参、天冬、桔梗、酸枣仁、甘草、远志、朱砂。功能主治:滋阴养血、补心安神。用于治疗心阴不足、心悸健忘、失眠多梦、大便干燥。用法用量:口服,一次1丸,一日2次。(12)七叶安神片(C2)成分:三七叶总皂苷。功能主治:益气安神。用于治疗心气不足所导致心悸和失眠。用法用量:口服,一次1~2片,一日3次。(13)五味子糖浆(C2)成分:五味子、蔗糖、甲苯酸、杨梅香精。功能主治:安神宁心、益气生津。用于治疗心肾不足所致的失眠、多梦、头晕。用法用量:口服,一次5~10mL,一日3次。(14)解郁安神胶囊(C2)成分:柴胡、郁金、栀子(炒)、胆南星、茯苓、石菖蒲、远志(制)、百合、酸枣仁、龙齿、浮小麦、甘草(炙)等。功能主治:疏肝解郁、安神定志。用于治疗情志不舒,肝郁气滞,心烦,焦虑、失眠、健忘、更年期综合征,神经官能症。用法用量:口服,一次4粒,一日2次。(15)天麻醒脑胶囊(C2)成分:天麻、地龙、石菖蒲、远志、熟地黄、肉苁蓉。功能主治:滋补肝肾,通络止痛。用于治疗肝肾不足所致头痛头晕,记忆力减退,失眠,反应迟钝,耳鸣,腰酸。用法用量:口服,一次2粒,一日3次。