2022 年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病诊1断、治疗、管理及预防全球策略更新要点解

2022 年GOLD 慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗、管理及预防全球策略更新要点解读1

陈亚红

【摘要】慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球倡议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD） 2022 年修订版于2021-11-15 发布，总体来说其对于慢阻肺的诊断、评估、个体化治疗与GOLD 2021 相同，但在10 个方面增加了相应内容。本文对新增内容进行简介和解读。

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球倡议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD） 2022 是GOLD 2021 的修订版，新增2020 年1 月至

2021 年7 月的160 篇参考文献，其中10 篇来自中国

学者的研究，于2021-11-15 发布［1-7］。总体来说，

GOLD 2022 关于慢阻肺的定义、诊断、评估、初始治疗和随访期管理与GOLD 2021 相同，重要的变化之处在于增加了以下内容：（1）早期慢阻肺、轻度

慢阻肺、中青年慢阻肺和慢阻肺前期定义；（2）测 定肺一氧化碳弥散量（DLco）进行慢阻肺评估；（3） 通过药物治疗减少肺功能下降；（4）高血嗜酸粒细 胞计数与慢阻肺发病率和进展的关联；（5）慢阻肺 急性加重（AECOPD）入院后康复时机的影响；（6） 远程康复的有效性；（7）低剂量CT 扫描（LDCT） 用于肺癌筛查；（8）吸入糖皮质激素（ICS）和肺癌风险；（9）慢阻肺患者感染新型冠状病毒（SARS- CoV-2）的相关风险；（10）新型冠状病毒疫苗在慢阻肺中的疗效［1］。2021-11-17 是第20 个世界慢阻肺日，主题为“健康呼吸，无与伦比”（healthy lungs，never more important）。本文对GOLD 2022 重要更新内容进行简介。

1 定义和概述

1.1 关键点与更新要点

1.1.1 关键点（1）慢阻肺是一种常见、可预防、可治疗的疾病，其特征在于持续的呼吸系统症状和 气流受限，这是由于气道和 / 或肺泡异常所致，通常 是由于长期暴露于有害颗粒或气体所引起；（2）最 常见的呼吸系统症状包括呼吸困难、咳嗽和 / 或咳痰， 患者对这些症状的报告可能存在不足；（3）慢阻肺的主要危险因素是吸烟，但其他环境暴露（如生物燃料暴露和空气污染）可能参与发病，除暴露外，个体宿主易感性也会导致慢阻肺的发生，包括基因异常、肺发育异常和加速老化；（4）慢阻肺可伴有呼吸系统症状的急性恶化，称为 AECOPD；（5）大多数慢阻肺患者存在重大的共患慢性病，可增加慢阻肺的 致残率和病死率。

1.1.2 更新要点GOLD 2022 更新了慢阻肺疾病负担数据，关于肺脏生长与发育方面增添了几个容易 混淆的概念：早期慢阻肺（Early COPD）、轻度慢阻肺（Mild COPD）、中青年慢阻肺即早发慢阻肺（COPD in young people）、慢阻肺前期（Pre-COPD）。

1.2 慢阻肺疾病负担及危险因素GOLD 2022 新增慢阻肺患病率数据来自2017 年全球疾病负担研究报告，该研究估计2017 年全球慢阻肺的时点患病率为3.92%〔95%CI（3.52%，4.32%）〕，慢阻肺导致的病死率估计为42/10 万（占所有原因死亡的4.72%），估计伤残调整寿命年（DALYs）率为1 068.02/10 万。在美国，预计未来20年治疗慢阻肺的费用为8 000.9亿美元，即每年约400 亿美元［8］。不同性别人群慢阻肺患病率存在差异，在北美洲（8.07% vs 7.30%）和城市环境（13.03% vs 8.34%）观察到女性慢阻肺患病率最高。根据世界银行收入排名，男性在中上收入国家的慢阻肺患病率最高（9.00%），而女性在高收入国家的患病率最高。患有慢阻肺的女性还可能 出现合并症，如支气管扩张和阻塞性睡眠呼吸障碍。强调接触高剂量的杀虫剂和环境中的颗粒物会增加 患慢阻肺的风险［9］。广州冉丕鑫教授团队进行的一 项纳入23 项研究的Meta 分析表明，既往结核病（史） 是慢阻肺的高危因素，总体患病率约为21%［10］。

1.3 慢阻肺发生、发展中几个容易混淆的概念最近的研究表明慢阻肺可能是由于成年早期肺功能峰 值降低和/ 或肺功能加速下降所致，这一新观点为预防、早期诊断和治疗慢阻肺提供了新思路，但与此同

时，出现了几个容易混淆的概念需要恰当定义并促 进未来研究。GOLD 2022 澄清了早期慢阻肺、轻度慢阻肺、中青年慢阻肺即早发慢阻肺、慢阻肺前期的定义［1］。（1）早期慢阻肺：“早期”一词的意思是“接近一个过程的开始”。因为慢阻肺可以在生命早期开始并且需要很长时间才能在临床上表现出来， 所以识别“早期”慢阻肺很困难。此外，与最终导致慢阻肺的初始机制相关的生物学“早期”应与临床“早期”区分开，后者反映了对症状、功能限制和/ 或注意到的结构异常的初始感知。因此，我们建议使用“早期慢阻肺”一词仅适用于讨论“生物学早期”。（2） 轻度慢阻肺：一些研究使用“轻度”气流受限作为“早期”疾病的替代指标。这种假设是错误的，因为并非所有患者是从成年早期的正常肺功能峰值开始的， 所以他们中的一些人可能永远不会遭受就气流受限 “严重程度”而言的“轻度”疾病。此外，“轻度” 疾病可以发生在任何年龄，并且可能会随着时间的 推移而进展或不发生。因此，我们建议不应使用“轻度”来识别“早期”慢阻肺。（3）中青年慢阻肺（早发慢阻肺）：“中青年慢阻肺”一词很简单，因为其与受试者的实际年龄直接相关。鉴于肺功能在20~25 岁达到峰值，50 岁开始老化，我们建议对20~50 岁的慢阻肺患者考虑“中青年慢阻肺”。值得注意的是， 这可以包括以下患者：在成年早期从未达到正常肺 功能峰值和/ 或肺功能早期加速下降。中青年慢阻肺可能对健康产生重大影响，并且未进行诊断或治疗， 可能存在显著的肺结构和功能异常。很大比例的中青年慢阻肺报告有呼吸系统疾病家族史和/ 或早年事件

（包括5 岁之前住院），进一步支持了慢阻肺早年起源的可能性。（4）慢阻肺前期：用于识别各年龄段有呼吸系统症状但存在或不存在可检测到的肺结 构和/ 或功能异常，在没有气流受限的情况下，以及随着时间推移可能或没有发展为持续性气流受限（即慢阻肺）的个体。

2 诊断和初始评估

2.1 关键点与更新要点

2.1.1 关键点 （1）存在呼吸困难、慢性咳嗽和/ 或咳痰，有反复下呼吸道感染史和/ 或有接触该疾病危险因素史的患者均应考虑慢阻肺；（2）肺功能检查是确诊慢阻肺的必备条件，如吸入支气管扩张剂后一秒率（forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，FEV1/FVC）<0.70，可确定存在持续气流受限；（3）慢阻肺评估的目标在于确定气流受限程度、疾病对患者健康状况的影响和远期不良预后风险（如AECOPD、住院或死亡），从而用以指导治疗；（4） 慢阻肺患者常合并心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑、肺癌等疾病。鉴于这些合并症是影响患者住院和死亡的独立危险因素，因此，对慢阻肺患者均应积极寻找合并症， 并给予正确治疗。

2.1.2 更新要点GOLD 2022 强调关注慢阻肺患者的临床症状，测定弥散功能DLco 以评估及预测慢阻肺的发生和发展。

2.2 关注慢阻肺患者的临床症状慢阻肺起病隐匿， 我国流行病学研究发现2/3 的慢阻肺患者自认为“无症状”，临床医生需要仔细询问患者的危险因素和临床症状。慢阻肺患者通常会有呼吸困难，尤其是劳力性呼吸困难，这种症状在女性中更为常见。加拿大阻塞性肺病（CanCOLD）3   年队列研究［11］发现，轻度慢阻肺患者呼吸困难程度高于无慢阻肺〔OR=1.42， 95%CI（1.05，1.91）〕和非吸烟无慢阻肺者〔OR=1.64， 95%CI（1.07，2.52）〕。在轻度慢阻肺患者中，女性比男性报告的呼吸困难更严重〔OR=3.70，95%CI

（2.23，6.14）〕。在鉴别诊断主诉为呼吸困难的患者时应优先考虑慢阻肺，呼吸困难评分高的患者通 常需要承担更高的医疗费用。

痰量增加需要警惕患者是否合并支气管扩张。GOLD 2022 引用了北京大学第三医院孙永昌教授团队Meta 分析［12］，该研究纳入14 项观察性研究，结果发现与无支气管扩张的慢阻肺患者相比，合并支气管扩张的慢阻肺患者AECOPD 风险〔OR=1.97，95%CI（1.29，3.00）〕、分离出潜在致病微生物风险〔OR=4.11，95%CI（2.16，7.82）〕、严重气道阻塞风险〔OR=1.31，95%CI（1.09，1.58）〕和病死率

〔OR=1.96，95%CI（1.04，3.70）〕增加。在临床症状、合并症评估中需要关注慢阻肺合并支气管扩张［13］。

疲劳是劳累或精疲力竭的主观感觉，是慢阻肺患者最常见和最痛苦的症状之一，需要对慢阻肺患者 疲劳评价工具进行定性和定量的研究［14］。

2.3 强调肺功能检查中弥散功能对评估及预测慢阻肺发生、发展的价值肺量计是诊断慢阻肺的重要检查仪器，特别在基层推荐配备便携肺功能仪器， 临床上需要寻找能够预测气流受限发生、发展以及 全面评估慢阻肺呼吸生理的指标。肺泡弥散是气体分子通过肺泡膜（肺泡- 毛细血管膜）进行交换的过程，采用单次呼吸法测定DLco 以反映肺弥散功能，补充便携肺功能仪器之外的呼吸生理指标可以

更好地评估慢阻肺。在慢阻肺患者中，DLco 较低（如DLco<60% 预计值）与运动能力下降、症状加重、健康状况较差以及死亡风险增加相关，与其他临床变量和气流受限程度无关。此外，低DLco 慢阻肺患者不考虑针对肺癌行肺切除术。而在没有气流受限的吸烟者中，DLco<80% 预计值（作为肺气肿的标志）提示随着时间的推移发生慢阻肺的风险增加［15-16］。与没有患病的吸烟者相比，慢阻肺患者的DLco 随时间推移加速下降，而且这种下降幅度女性比男性更大［17］。然而，DLco 下降缓慢，在检测到DLco 有意义的变化之前，通常需要多年的随访。应对呼吸困难症状与气流阻塞程度不成比例的慢阻肺患者进行DLco 测量。期待更多以DLco 为研究重点的创新药物开发和临床研究。