2022 年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗、管理及预防全球策略更新要点解2

2022 年GOLD 慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗、管理及预防全球策略更新要点解读2

1 预防和维持治疗的支持证据

1.1 关键点与更新要点

1.1.1 关键点（1）戒烟是关键。药物治疗和尼古丁替代疗法确实提高了长期戒烟率，由医疗专业人 员提供的立法禁烟和咨询提高了戒烟率；（2）目前，电子烟作为戒烟辅助手段的有效性和安全性尚 不确定；（3） 药物治疗可减轻慢阻肺症状， 降低AECOPD 发生频率和严重程度，改善患者健康状况和运动耐力，延缓肺功能下降率和降低病死率；（4） 每种药物治疗方案均应根据慢阻肺症状的严重程度、急性加重的风险、不良反应、合并症、药物的可用性和成本以及患者的反应、偏好和使用各种药物递送装置的能力进行个体化指导；（5）需要定期评估吸入 技术；（6）新型冠状病毒疫苗可以有效预防SARS- CoV-2 感染，慢阻肺患者应根据国家建议接种新型冠状病毒疫苗；（7）流感疫苗可降低下呼吸道感染 的发生率；（8）肺炎链球菌疫苗可减少下呼吸道感 染；（9）美国疾病控制与预防中心建议青春期未接 种 Tdap 疫苗（dTaP/dTPa）的慢阻肺患者补接种，预防百日咳、破伤风和白喉的发生，并建议 50 岁及以上的慢阻肺患者接种带状疱疹疫苗；（10）肺康复核心内容，包括运动训练与健康教育相结合，可改善不同程度慢阻肺患者的运动能力、症状和生活质量；

（11）在严重静息慢性低氧血症患者中，长期氧疗可提高其生存率；（12）对于稳定期慢阻肺患者和静息或运动引起的中度氧合指数下降，不应常规进 行长期氧疗，但是在评估患者对补充氧气的需求时， 必须考虑患者的个体因素；（13）对于有严重慢性高碳酸血症和急性呼吸衰竭住院史的患者，长期无 创通气（NIV）可降低病死率并防止再次住院；（14）

对于某些内科治疗无效的晚期肺气肿患者，外科手 术或支气管镜介入治疗可能获益。姑息治疗是控制 晚期慢阻肺症状的有效方法。

1.1.2 更新要点GOLD 2022 在本章内更新了有关接种其他疫苗如带状疱疹疫苗和新型冠状病毒疫苗 的建议，稳定期慢阻肺药物疗法对肺功能下降率的 影响，高血嗜酸粒细胞计数与慢阻肺发病率和进展的关联，AECOPD 患者入院后康复时机的影响以及远程康复。

1.2 慢阻肺稳定期药物治疗降低肺功能下降率的系统评价慢阻肺的药物治疗用于减轻症状，降低急性加重的频率和严重程度，并改善患者运动耐量和健康状况。结合9 项研究数据的系统评价表明，积极治疗组与安慰剂组相比，第一秒用力呼气末容积

（FEV1） 下降率降低了5.0 ml/ 年。含长效支气管扩张剂的治疗组和安慰剂组之间的差异为4.9 ml/ 年。吸入性糖皮质激素（ICS）治疗组和安慰剂组之间的差异为7.3 ml/ 年。药物治疗在降低肺功能下降率方面具有潜在益处，但需要进一步研究以了解哪些患 者可能受益［18］。

1.3 甲基黄嘌呤（茶碱） 茶碱在慢阻肺中的治疗价值需要更多循证医学研究证据，早期的研究显示低剂量茶碱对急性加重率影响的证据之间相互矛盾。在急性加重风险增加的慢阻肺患者中吸入激素联合低 剂量茶碱与安慰剂相比没有差异。GOLD 2022 纳入了国内文富强教授、郑劲平教授负责的一项研究，该研究在中国37 个中心开展随机、双盲、双模拟、三臂、安慰剂对照研究（TASCS），分为安慰剂组、低剂量茶碱组（100 mg，2 次/d）、低剂量茶碱（100 mg， 2 次/d）联合低剂量泼尼松组（5 mg，1 次/d），共48 周，主要终点是年急性加重率；1 670 例患者中1 242 例完成研究（1 142 例在第48 周有可接受数据）， 入选患者75.7% 为男性，平均年龄64.4 岁，吸入支气管扩张剂后FEV1 为（1.1±0.4） L，占预计值的42.2%，圣·乔治呼吸问卷（SGRQ）评分为（45.8±20.1）分；各组之间年急性加重率无统计学差异〔茶碱联合激素组：0.89，95%C（I  0.78，1.02）；单用茶碱组：0.86，95%CI（0.75，0.99）；安慰剂组：1.00，95%CI（0.87， 1.14）〕，次要终点如住院、FEV1、SGRQ 评分、慢阻肺评估测试（CAT）评分各组之间无统计学差异； 严重不良事件不足2%，各组之间无差异［19］。世界卫生组织（WHO）制定了慢阻肺在中低收入国家的 必要干预措施，指出如果症状继续存在，根据药物可及性，可以考虑加用低剂量茶碱。茶碱作为具有

中国特色的老药，需要进一步研究茶碱应用的适宜 人群和指征。

1.4 血嗜酸粒细胞在ICS 治疗慢阻肺中的指导价值近年来GOLD 更新的关于慢阻肺初始治疗和随访期调整治疗最核心的内容是需要识别哪些患者可以从 ICS 的联合治疗中获益，哪些患者需要撤除ICS。GOLD 2022 建议初始应用ICS 应考虑的因素包括强烈推荐、考虑使用、反对使用与GOLD 2021 和中国《慢

性阻塞性肺疾病诊治指南（2021 年修订版）》［20］相同， 在循证证据和临床经验的基础上，结合中国慢阻肺 糖皮质激素应用现状，围绕慢阻肺进行稳定期初始 治疗、随访期调整治疗；根据患者临床症状特征、急性加重风险、合并哮喘、合并支气管扩张（症）、合并肺结核病、血嗜酸粒细胞等指标判断是否需要 联合或停用糖皮质激素治疗，根据AECOPD 异质性， 选择糖皮质激素给药途径、剂量和疗程，《慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识（2021 版）》提出了7 条推荐意见［21］。血嗜酸粒细胞可预测急性加重风险及ICS 在预防未来AECOPD 方面的指导价值。然而目前存在的问题是采取何种阈值，不同的研究有不同的结果，同时缺乏相应的中国大样本前瞻 性队列研究数据。数据模型表明，包含ICS 的方案对血嗜酸粒细胞计数<100 个细胞/μl 的影响很小或没有影响，因此该阈值可用于识别ICS 治疗获益可能性较低的患者。此外，较低的血液和痰嗜酸粒细胞计数与更多的变形杆菌存在相关性，尤其是嗜血杆菌，以及增加的细菌感染和肺炎。因此，较低的血嗜酸粒细胞计数可能会识别出病原菌引起临床恶化的风险增加的相关微生物组特征的个体。慢阻肺患者较高的血嗜酸粒细胞计数与肺嗜酸粒细胞计数增加及存在更高水平的2 型气道炎症标志物相关。气道炎症的这些差异可能解释了根据血嗜酸粒细胞对ICS 治疗的不同反应。血嗜酸粒细胞计数<100 个细胞/μl 和≥ 300 个细胞/μl 应被视为估计值，而不是精确的临界值，可以预测治疗获益的不同概率。使用血嗜酸粒细胞来预测ICS 效应应始终与急性加重风险的临床评估相结合（如既往急性加重史所示）。其他因素如吸烟状况、种族、地理位置可能影响ICS 效应与血嗜酸粒细胞之间的关系，但仍有待进一步探讨。在大型初级保健人群中，血嗜酸粒细胞的可重复性似乎是合理的，尽管在较高阈值下观察到更大的变异性，在较低阈值（如100 个细胞/μl）下观察到更好的可重复性。血嗜酸粒细胞可以帮助临床医生评估在常规支气管扩张剂治疗中加入ICS 产生有益预防反应的可能性，因此在做出有关ICS 使用的决定时， 可将其用作结合临床评估的生物标志物。在ICS 使用率低的人群中，在血嗜酸粒细胞计数较高的轻度至中度慢阻肺患者中观察到FEV1 下降幅度更大，强调了血嗜酸粒细胞可作为肺功能下降的生物标志物，而不受使用ICS 的影响。在没有慢阻肺的年轻个体中，较高的血嗜酸粒细胞计数与随后发生慢阻肺的风险增加有关［22-23］。

1.5 三联疗法：长效β2 受体激动剂（LABA）/ 长效抗胆碱能药物（LAMA）/ICS 慢阻肺药物治疗的远期目标是降低病死率。有两项大规模研究（IMPACT 研究［24］和ETHOS 研究［25］）发现固定三联疗法能够降低慢阻肺病死率。ETHOS 研究［25］针对AECOPD 的固定三联疗法获益循证医学证据于2020 年6 月发布在《新英格兰医学杂志》上，入组了8 578 例慢阻肺患者，比较两种ICS 剂量的布地奈德 / 格隆溴铵

/福莫特罗（BUD/GLY/FORM） 吸入气雾剂（MDI） 与双联疗法（BUD/FORM 和GLY/FORM）的疗效和安全性；研究对象年龄40~80 岁，目前或曾经吸烟

（≥ 10 包/年吸烟史），CAT 评分≥10 分，筛选前需要≥2 种吸入剂进行慢阻肺维持治疗，维持治疗时

间≥6周，FEV1 预计值≥25% 且 <65%，筛选前 12 个月有中度或重度AECOPD 史，全因死亡为次要终点指标；与LABA/LAMA 相比，使用含有高剂量ICS（而非低剂量 ICS）的三联疗法与降低病死率相关；该研究结果具有重要的临床意义，进一步的研究或分析 可能有助于确定特定的患者亚组是否显示出更大的生存获益。

1.6 α1 抗胰蛋白酶（AAT）增强疗法建议FEV1 占预计值35%~60% 的曾经吸烟或戒烟者为 α1 抗胰蛋白酶缺乏（AATD）增强治疗的最佳受试者（证据等级B 级）。现有的临床试验和注册数据几乎完全集中在ZZ（ZZAATD/PiZZ）基因型的患者身上。在临床试验中尚未探讨对其他基因型的风险，尽管Z/null 或null/null 基因型的受试者血浆AAT 水平更低， 并且通常被评估为进行强化治疗。其他基因型没有 被认为有风险或可能从强化治疗中获益。最近的研 究表明，在Z 基因杂合子（254255）中发生轻度慢阻肺的风险增加，与ZZ 基因型不同，Z 基因杂合子在不吸烟的情况下均不会发生慢阻肺，因此认为戒 烟可以阻止病情发展［26］。

1.7 慢阻肺康复时机与远程康复来自大型随机对照试验（RCT）关于AECOPD 住院后肺康复有效性的数据有限，一项包括13 项RCT 的系统评价报告［27］

称，住院期间或出院4 周内开始肺康复治疗的患者病死率和再入院次数降低；对病死率的长期影响没 有统计学意义，但在健康相关的生活质量和运动能 力的改善上似乎可以维持至少12 个月。这些结果已得到真实世界证据的证实，来自美国的一项超过190 000 例因慢阻肺住院的大型人群队列研究［28］提示，在出院90 d 内开始肺康复治疗虽然罕见，但与较低的病死率和一年内更少的再住院显著相关。肺康复是最具成本效益的治疗策略之一。GOLD 2022 新增了一份声明，概述了在农村、偏远地区、家庭或经济受限情况下的肺康复方案。

慢阻肺患者的住院或门诊肺康复可有效改善多种临床相关结果。有证据表明肺康复的核心组成部分 包括运动训练结合针对特定疾病的教育和自我管理 干预几乎可以让每一位慢阻肺患者受益。远程康复 已被提议作为传统方法的替代方案。在具有多种远程 康复交付平台（视频会议、仅电话、提供电话支持的 网站、提供反馈的移动应用程序、供人们聚集的集中 “枢纽”）的团体和个人中进行的多项试验结果表明， 远程康复是安全的，并且在一系列结果上与基于中 心的呼吸康复具有相似的益处［29］。然而其证据基础 仍在不断发展，目前尚未建立最佳的实践方法。

2 稳定期慢阻肺的管理

2.1 关键点与更新要点

2.1.1 关键点（1）稳定期慢阻肺的管理策略应主要基于症状和未来急性加重风险的评估；（2）应大力鼓励和支持所有吸烟者戒烟；（3）主要治疗目标是减轻症状和降低未来急性加重的风险；（4）管理策略包括药物和非药物干预。

2.1.2 更新要点对于稳定期慢阻肺综合管理策略， GOLD 2022 和GOLD 2021 一样建议根据患者的症状和急性加重风险来进行个体化评估，制定相应的起 始药物和随访期药物治疗方案。GOLD 2022 在慢阻肺稳定期非药物管理的表格中增加了新型冠状病毒 疫苗的接种。太极拳在降低呼吸困难水平和改善生 活质量方面的作用仍不确定。未来开展有关太极拳 及其最有益练习方案方面的研究是有必要的。GOLD 2022 还更新了慢阻肺营养支持的相关文献。

2.2 太极拳可作为具有中国特色的慢阻肺运动训练方式GOLD 2022 引入复旦大学中山医院李善群教授团队发表的荟萃分析［30］，共纳入23 项研究，包括1 663 名参与者；与空白对照组相比，太极拳组在6 min 步行距离（6MWD）平均差〔MD=40.83 m，95%CI（32.47，49.19）〕，FEV1 占预计值百分比 〔MD=1.67%，95%CI（0.41%，2.93%）〕、SGRQ评 分〔MD=-6.57，95%CI（-10.17，-2.98）〕 和

慢性呼吸系统疾病问卷（CRQ）评分〔MD=1.60，95%CI（0.89，2.30）〕方面明显改善；与呼吸练习组相比，太极拳组的 6MWD 明显增加〔MD=14.15 m， 95%CI（3.76，24.53）〕；与呼吸和步行练习相比，太极拳组在 6MWD〔MD=7.68 m，95%CI（2.28，13.09）〕 和 SGRQ评 分〔MD=-6.31，95%CI

（-9.13，-1.48）〕方面明显改善；太极拳可能具有减轻慢阻肺患者呼吸困难、增强运动能力和改善生 活质量的潜力；慢阻肺患者可能会从练习太极拳中 获益，但需要进一步研究更有效的方案。

2.3 营养不良与营养支持慢阻肺患者随疾病进展出现体质量减轻、营养不良、预后差、肺功能下降、住院次数增加、运动耐力差、生活质量下降和病死率增加。住院患者中30%~60% 的患者营养不良，50% 的患者体质量低于理想体质量的90%。当能量消耗超过供给就会发生体质量减轻、食欲差、摄入减少并与全身炎症、抑制食欲的激素如瘦素相关。气流受限严重程度与营养不良相关，通气不足增加能量消耗， 呼吸功能不全会增加每日能量消耗。摄入减少和能 量代谢增加导致负氮平衡，造成骨骼肌肌肉质量和 功能下降。慢阻肺患者营养支持应联合改善肺功能、常规训练及改善组织氧合、饮食建议和口服补充剂来改善体质量、生活质量、呼吸肌力量和6MWD。营养支持疗法改善肺功能的结果不一致。采用联合 措施如营养支持、补充蛋白质联合康复可以改善去 脂体质、体质指数（BMI）、运动耐力。因AECOPD 住院伴有营养不良的患者，补充蛋白质可以降低出 院后90 d 病死率，改善手握力、体质量和营养标志物［31-32］。