2022 年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗、管理及预防全球策略更新要点解4

2022 年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗、管理及预防全球策略更新要点解读4

1 合并症

1.1 关键点与更新要点

1.1.1 关键点（1）慢阻肺常合并其他疾病，对预后有较大影响；（2）总体来说，合并症的存在不应改变慢阻肺的治疗方案，并且合并症应按照常规标 准进行治疗，而与慢阻肺的存在无关；（3）心血管疾病是慢阻肺常见且重要的合并症；（4）肺癌在慢阻肺患者中很常见，并且是导致死亡的主要原因。根据对一般人群的建议，建议每年对因吸烟导致的 慢阻肺患者进行LDCT 肺癌筛查。对于非吸烟所致慢阻肺患者不推荐每年一次的LDCT 肺癌筛查，因为数据不足以证明利大于弊；（5）骨质疏松和抑郁/ 焦虑是慢阻肺常见的合并症，常被漏诊，并与不良的健康状况和预后相关；（6）胃食管反流与AECOPD 风险增加和健康状况差有关；（7）当慢阻肺是多种疾病护理计划的一部分时，应注意确保治疗的简便 性并最大限度地减少多种药物治疗。

1.1.2 更新要点 GOLD 2022 在本章内更新了LDCT

用于肺癌筛查，以及ICS 的使用和肺癌风险的内容。

1.2 胸部LDCT 用于吸烟慢阻肺患者肺癌筛查肺癌是慢阻肺常见的合并症和主要死因。这两种疾病 的共同起源不仅是烟草暴露，遗传易感性、DNA 甲基化表观遗传改变、局部肺部慢性炎症和慢阻肺中 异常的肺修复机制也被认为是导致肺癌发展的重要 的潜在因素。肺癌发生、发展相关的危险因素包括：

（1）年龄>55 岁；（2）吸烟>30 包/ 年；（3）CT 提示肺气肿；（4）存在气流受限（FEV1/FVC<0.7）；

（5）BMI<25 kg/m2；（6）肺癌家族史。美国预防服务工作组（USPSTF） 在2021 年更新了其对肺癌筛查的建议［40］，委托美国国家癌症研究所（NCI） 癌症干预和监测建模网络（CISNET） 进行协作建模研究，以提供开始和结束肺癌筛查的最佳年龄、最佳筛查间隔以及不同筛查策略的利和弊。USPSTF 建议对有20 包/ 年吸烟史且目前吸烟或在过去 15 年内戒烟的50~80 岁成年人进行LDCT 年度肺癌筛查。他们建议对于15 年内不吸烟、出现健康问题严重限制预期寿命、能够或愿意进行治愈性肺部手术的人群停止筛查［41］。此外，CISNET 建模分析支持在吸烟负担较低的年轻人中进行筛查，以解决目前肺癌筛查存在的种族差异。慢阻肺也是非吸烟者肺癌发病的独立危险因素，其他危险因素包括生物燃料暴露、二手烟、氡气、空气污染、肺癌家族史和石棉暴露。一项国家队列研究［42］中纳入了40~84 岁的338 548 例受试者，

在23.55/10 万·人年的随访期间（中位随访时间为7.0

年），1 834 例受试者患上了肺癌；与无慢阻肺的非吸烟者相比，非吸烟的慢阻肺患者、曾经吸烟的非慢阻肺和曾经吸烟的慢阻肺患者肺癌HR（95%CI） 分别为2.67（2.09，3.40）、1.97（1.75，2.21）和6.19

（5.04，7.61）；这意味着无论吸烟状况如何，慢阻肺患者均有患肺癌的高风险。非吸烟的慢阻肺患者 目前不推荐对其每年进行LDCT 肺癌筛查，因为筛查的潜在危害似乎超过发现早期肺癌的益处。

1.3 ICS 和肺癌发病率 ICS 被推荐用于特定的慢阻肺患者，其对肺癌发展的潜在影响尚存在争议。对大型数据库或观察性队列的几项回顾性分析表明使 用ICS 可降低肺癌发病风险，但并未在所有研究中始终控制混杂因素。GOLD 2022 引用了中国广州医科大学附属第一医院胸外科何建行、梁文华教授的一项Meta 分析，该Meta 分析基于181 859 例慢阻肺患者的数据，总随访时间为11.09/10 万·人年，发现在慢阻肺患者中使用ICS 与肺癌风险降低相关〔HR=0.73， 95%CI（0.62，0.86）〕，欧洲、亚洲、北美慢阻肺患者ICS 与肺癌风险存在区域特异性，HR 分别为0.62

〔95%CI（0.62，0.86），P=0.004〕、0.77〔95%CI（0.60，

0.97），P=0.028〕和0.81〔95%CI（0.61，1.08），

P=0.155〕，各年龄组的结果一致：≥70 岁〔HR=0.73， 95%CI（0.65，0.99），P=0.043〕，<70 岁〔HR=0.74，

95%CI（0.56，0.99），P=0.040〕，该研究表明ICS对慢阻肺患者的肺癌发病具有预防作用，可为临床医生预防慢阻肺患者肺癌的发生提供指导［43］。一项包括两项观察性研究和4 项RCT 在内的系统评价显示， 在观察性研究中使用更高剂量ICS 对肺癌风险有保护作用，但在RCT 中没有获益［44］。一项旨在避免时间偏倚的分析和一项观察性研究（>65 000 例患者） 报告ICS 的使用对肺癌发病率没有影响。相比之下， 基于中国台湾医保数据库的研究发现，患有结核病

/ 或肺炎的慢阻肺患者使用ICS 患肺癌的风险增加［45］。由于肺癌的总体预后仍然很差，因此建议对患有

慢阻肺的患者进行筛查。来自大型前瞻性RCT 的报告侧重于肺功能下降、急性加重减少或死亡，在中度至重度慢阻肺患者中进行的研究中使用临床终点 委员会分析死因，结果显示随机分配到ICS 组与非ICS 组的患者的癌症病死率没有差异。观察性研究和RCT 之间的冲突结果可能是由于患者人群、肺癌风险特征、随访时间（干预性试验中随访时间较短）、时间偏倚的影响以及用于肺癌检测严格性的差异。根据现有数据，ICS 似乎不会增加或减少肺癌的风险，有待进一步研究证实。

支气管扩张多项研究分析了慢阻肺患者支气管扩张的患病率，范围为20% ~ 69%（平均患病率为54.3%）。GOLD 2022 引用的国内上海交通大学附属瑞金医院时国朝教授和北京大学第三医院孙永昌教 授两项系统评价和荟萃分析比较了有和没有支气管扩张的慢阻肺患者的特征；结果表明，慢阻肺合并支气管扩张症患者多为男性，吸烟时间较长，每日咳痰较多，急性加重频率较高，肺功能较差，炎症生物标志物水平较高，潜在病原微生物的慢性定植较多，感染率较高，铜绿假单胞菌分离率高，病死率较高［12-13］。