问诊分析（2024.8.27）：又一例说明即使考虑微浸润也可以多年不进展，我们可能真不必那么急着开刀。这个8年了，几乎没有变化！

网络问诊病例：

前言：肺磨玻璃结节考虑微浸润性腺癌是不是最好的手术时机？我之前觉得是的，目前应该大多数人也认为是的，但我感觉越来越多临床碰到的没有及时手术的肺磨玻璃结节，影像上考虑与微浸润性腺癌真的很符合，却就是不进展的。所以难免不断对自己原来的这个想法一次次进行否定。那么需不需要对目前普遍接受的磨玻璃结节考虑微浸润性腺癌该及时干预处理的理念进行反思与修正？我想是需要的！今天再以一位结友的真实情况来分析这个问题。

病史信息：

基本信息：

女性，56岁。

疾病描述：

本人2016年10月因剧烈咳嗽进行胸部CT检查，发现双肺多发磨玻璃结节和实性小结节，已随访8年。2024年7月就诊于某医科大学第一附属医院复查，胸部CT平扫示左肺下叶后基底段一磨玻璃结节，长径约0.6CM，CT值一265HU，边缘较清，其内可见小血管伸入；右肺中叶外段、内段，下叶前基底段、外基底段及左肺上叶尖后端多发实性结节，较大者长径0.5CM。

希望获得的帮助：

本次再次向叶主任就诊进一步了解这些结节的性质，通过过往影像资料，双肺多发结节是否还有随访机会？感谢！

影像展示与分析：

先看2024年7月的影像：

右下叶磨玻璃结节，密度略不纯，轮廓较清，瘤肺边界清楚，表面略显毛糙，单看此次的，感觉要考虑是不典型增生或原位癌可能性较大。

左上叶结节，密度偏高，形态欠规则，轮廓较清，有些像原位癌，但不如右下的明显，所以仍得对比才能更有倾向性判断。

左下叶近肺门处磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，密度整体略高，但没到实性成分，像微浸润性腺癌点。

再看2016年10月时的主病灶：

感觉与2024年说不上明显变化，虽然这是胶片翻拍的，清晰度不如电子版，但大体相差不大的。

再看2017年7月时的影像：

当时右下病灶并不明显。

左上的已经密度较高，2024年的与7年前对比说不上明显进展。当时来看似乎更像良性些，因为密度过高，边缘又略有晕的样子。对比又不进展。

左下主病灶当然也是相仿的。

我的意见：

红色的是主病灶，在左下叶，靠肺门部近，随访持续存在，磨玻璃偏实性密度，对比进展不太显著，但也没有吸收好转，要考虑是肿瘤范畴的，原位癌或微浸润性腺癌可能性大；蓝色的密度略高，边缘稍模糊，左侧的2017年时也有，没有明显变化；右侧的当时不明显，说明些灶良性炎性可能性大。而右侧的与左侧蓝色的形态类似，个人觉得要按类似致病原因来考虑，所以左上的也良性的概率就增大了。目前相对较符合恶性的就是左下的红色这处，但因没有进展，我个人仍觉得再随访观察为宜。等有进展，并具有一定风险再考虑干预处理。意见供参考！

后续交流：

至于主病灶是否可以考虑手术了，我想从是否恶性角度来看，当然要考虑恶性范畴的，开了也没有错的。但从风险角度来考虑，随访了8年都几乎没有进展的，危险性肯定仍不大的，或者肿瘤仍没有“醒”来，而位置又不好，切除范围大，个人是倾向敌不动，我不动的。

感悟：

今天分享的这个病例我想有几点是值得思考的：1、肺磨玻璃结节考虑恶性范畴，即使是微浸润性腺癌可能性大，也是可以多年不进展，能安全随访的；2、肺结节即使是孤立性的，但随访中可以再检出新的。新可以同样是肿瘤范畴，也可能是良性的。当然因为有主病灶考虑恶性在，其实次要的病灶同样是恶性范畴的可能性却又稍微大了些的；3、手术与否不单要考虑结节的性质，还要结合位置，最关键的是随访有无进展。此例若是7年前经过随访一年不吸收好转予以切除左下叶，那也是可行并符合原则的，但至少这些年的生活质量肯定不如现在；4、磨玻璃结节仍有许多不明之处要我们去探究、去总结、去反思，从而对肺结节诊疗现状进行修正。最基本的原则是：基于患者最有利的角度给予最准确的判断、选择最合适的干预时机、选择最恰当的干预方式。仍能随访时要提供心理安慰、督促按时随访；不能再随访时，帮助分析利弊，帮结友下定干预的决心；在选择不同干预方式时，以客观的态度，结合指南与共识给予分析不同处理方式的优劣，从而助期做出正确的选择。