问诊分析（2024.8.20）：左侧实性小结节术后微浸润性腺癌，右侧仍有实性小结节持续存在，也是恶性的吗？

网络咨询病例：

前言：对于肺多发结节来讲，我们一直在说，如果有的病灶不太典型，则看其他病灶，若其他病灶典型恶性，则不太好定那处可能也是恶性的；若其他病灶基本上是良性的，那不太确切的这处也容易是良性的。因为感染的致病菌对机体的作用是一致的；也因为致癌因素对机体的作用也是一致的。今天分享的这个病例他左侧与右侧都是肺小结节，密度较高似实性，左侧已对手术证实是微浸润性腺癌，右侧的也随访持续存在，但比较小，是不是也考虑恶性呢？

病史信息：

基本信息：

女性， 43岁 。

主诉：

查体发现肺结节4年余，左肺上叶楔形切除术后1年余。

现病史：

患者于4年余前查体发现肺结节，于2022年12月份左肺上叶结节已行左肺上叶楔形切除术，术后病理示微浸润腺癌，目前患者无发热，无胸痛胸闷，无头晕头痛，无腹痛腹胀，于2024.06就诊于医院行胸部CT检查示对比2023-08胸部CT:左肺上叶部分切除术后，术区实变灶及索条，较前稍减小，考虑术后改变，建议复查。右肺散在实性结节，大致同前，建议随诊复查。右肺下叶陈旧病变，大致同前。今为求进一步诊疗来诊

希望获得的帮助：

请医生帮助判断下右肺上叶右侧斜裂内侧缘4mm实性微小结节性质。

影像展示与分析：

主病灶较大层面：

病灶位置叶裂处，密度较高，整体轮廓较清，表面不平有毛刺样，但毛刺不锐利，病灶感觉膨胀性不明显，个头也小。

冠状位显示病灶类三角形，密度高，边缘较为平直。

矢状位见病灶也是类三角形，还有长边略凹陷，整体密度较高。

连续层面影像：

病灶出现，似乎位于中叶，靠着叶间裂，密度欠均匀，似混合密度，整体轮廓较清。

病灶实性，中间密度稍低，毛刺不锐利，轮廓较清。蓝色箭头示叶间裂。

结节边缘相对平直，缺乏明显膨胀感，收缩力也不明显。

病灶密度过高，边缘略觉有少许晕的样子。

其他情况：

右中叶胸膜下另有较宽基底贴着胸膜的实性结节，也是缺乏膨胀感的。

病灶2019年与2024年相比无明显进展。

左侧上叶已经手术证实微浸润性腺癌的也是实性小结节，但它有血管征。其实仅从影像上看，真不能判断为微浸润性腺癌，而更像良性或浸润性癌些。

我的回复：

右斜裂这处结节是良性的可能性大。理由如下：1、对比2019年和2024年，长达5年时间几乎没有任何进展；2、实性密度，瘤肺边界欠清。虽表面欠平整，但没有锐利毛刺或对邻近结构的牵拉；3、横断面上看似空泡征，在冠状位与矢状位上发现是形态不规则，有一侧像腰子形凹进来一点导致的。同时纵向也显示了结节不是圆形或类圆形；4、右上叶胸膜下另有缺乏膨胀性的边缘显模糊的实性结节，说明炎性的基础或导致炎性的因素是存在的。左侧是微浸润性腺癌，切了就是治愈。建议以后常规年度体检复查，意见供参考！后续看了术前左侧的病灶形态，也不是磨玻璃，而是实性伴微血管进入，贴着叶间裂没有明显牵拉。与右侧这处也有相似之处，所以完全必为良性也不能说，随访还是需要的。

感悟：

实性小结节有时很难判断性质，因为病灶小时影像特征除了实性还是磨玻璃以外，其他的影像特征都不太明显，而仅凭是否实性来判定到底是什么性质准确性就会低些。持续存在的磨玻璃结节倒是容易是恶性范畴，但持续存在的实性小结节可以是纤维增生、肉芽肿、淋巴结、硬化性血管瘤、错构瘤、结核、隐球菌、胶原结节、原位癌、微浸润性腺癌或浸润性腺癌，也有鳞癌或小细胞癌的，真的比较难定。但我想我们在决定是否手术时，抓住一点：随访有无明显进展。像今天这例5年也没有明显进展的，不管它最后到底是什么，至少目前都是应该可以再随访的。若左侧的微浸润性腺癌更像磨玻璃密度些，则就更能少些犹豫。