问诊分析（2024.8.25）：肺结节该不该手术，同是专科医生为何意见相佐？有极力推荐手术，有建议随访。我们该如何决策？

网络咨询病例|多发结节|个人观点：

前言：肺结节考虑肿瘤范畴的该不该已经可以手术，这是个在一段时间内永远有争议的话题。因为不同医院、不同医生的立场与理念不同；同一医生观念也会随着对肺结节的认识产生变化；不同专业医生更是从不同角度解读与考虑。导致这种不一致的原因最根本的是：肺癌诊疗指南滞后于临床！我一直认为：将传统肺癌与磨玻璃肺癌混为一谈是导致目前肺结节诊疗混乱的最根本原因！虽然近年不断有出台不同专业主导的肺结节方面的专家共识，看似也挺详细，但由于要兼顾实性传统早期肺癌的肺结节与磨玻璃密度肺癌的肺结节，所以仍然有许多地方模棱两可，在临床实践中缺乏很好的可操作性。而指南的基调是：早期肺癌的标准术式是解剖性肺切除术。所以切了是肺癌范畴，都说不上错误，时机的选择只是不同医生的适应证把握不同，干预方式的选择也由于指南中的“可”或者“或”以及“多学科讨论决定”等字眼留了可操作的空间。当然人体是复杂的，没法完全规定死，这也是医学的局限性和不确定性。如何综合评估考虑不单考验医生整体观与肺结节诊疗理念，也考验医生发自从心底的认知、品行和理念，也考验结友们对肺结节的认识水平与自主参与诊疗的能动性。今天分享的这个病例查出肺多发结节已经4年了，当地专科医生四年前就极力主张手术，每年复杂均建议手术，但上海专科医生建议随访，同是专业的医生，缘何相去甚远？甚至是完全相反的态度？希望本文带来一点思考！

病史信息：

基本信息：

女性， 43岁。

主诉：

无不适症状，发现肺结节4年。

现病史：

无不适症状，发现肺结节4年。当地医生大多建议手术，希望医生帮我看看历年结节是否有变化，是否需要立即手术，还是可以继续随访。

希望获得的帮助：

希望医生帮我看看历年结节是否有变化，是否需要立即手术，还是可以继续随访。

影像展示与分析：

先来看2020年10月时的影像：

右上叶磨玻璃结节，表面欠光滑，密度略不均，没有纵隔窗可见的实性成分，位置靠上叶比较中间，无法楔形切除。考虑不典型增生或原位癌可能性较大。

左下叶磨玻璃结节，有血管贴边走行，密度也较淡，轮廓与边界较为清楚，位置也不好，靠近下叶中间的位置，较难简单楔形切除。

右下叶磨玻璃微小结节，密度甚淡，但轮廓与边界也清，考虑肺泡上皮增生可能性较大，位置不错，能楔形切除。

再看2024年5月的影像：

右上病灶怕哪样较淡，边缘毛糙，有细毛刺样征，没有实性成分，较4年前无显著进展。

左下病灶感觉范围似乎还略小，边缘仍有毛刺样征，似乎更像少许纤维增生，当然考虑扫描或许有区别，仍是不典型增生的概率是大的。

右下病灶也仍在，但肯定说不上有明显进展，风险仍低。

我的回复：

两肺多发小磨玻璃结节，整体轮廓较清，随访持续存在，边缘毛糙，考虑是肿瘤范畴的。但是对比间隔4年的影像并无明显进展，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，目前风险低。再加上右上与左下的位置都比较靠中央。个人建议仍可年度复查随访，真有进展并具一定风险再考虑干预。意见供参考！

后续交流：

结友说四年前当地医生就极力推荐手术，但上海的医生交流意见后建议随访。当地医生质疑坚持随访是对自己不负责任。之后每年随访也是每次都要被催开刀。

结友说幸好有我们的科普文章，病例分析，也幸好有群友的鼓励打气，才能坚持，但真的好难！

感悟：

今天分享的这个病例，若是4年前被手术，切下来化验当然大概率就是肺癌范畴的，但四年过去了，三处病灶均无明显进展，或许再过4年也不会进展，再过8年呢？谁知道！反正监测着，不进展就是安全的。磨玻璃结节考虑早期肺癌的，是否风险增加，我总结的是以下几点：1、范围明显增大；2、血管进入穿行并在灶内异常增粗；3、邻近结构受影响，包括胸膜牵拉、血管弯征、毛刺征等；4、最关键是灶内实性成分出现并增加。而对于多发结节干预时机主要取决于主病灶，也就是风险最大的病灶有没有到了该干预的程度。此外提醒大家以下几点：1、只要是纯磨密度，若随访持续存在加上边界与轮廓清楚，基本上就是肿瘤范畴的，但风险不取决于是否持续存在，而是密度纯不纯以及恶性影像的其他特征有没有，最重要的是随访进展的有无；2、影像表现是有交叉的，纯磨可以切出来是不典型增生，也可是原位癌或微浸润性腺癌，甚至也可是浸润性腺癌，但密度纯，不管病理是什么都风险低，完整切除基本上就是治愈；3、浸润性腺癌并不等于就会转移，纯磨多是贴壁型，就算病理报浸润性腺癌，仍是预后非常好的；4、磨玻璃肺癌的多发非常常见，过早干预解决不了再发的问题，目前也搞不清楚致病的确切原因，在安全与风险相对不高情况下的随访监测优于积极干预处理。因为业内的肺结节的认识会不断加深，许多之前的观念可能会变，也可能会有新的手段与治疗方法出现；5、过于焦虑与不安，过于频繁的复查于事无补，我多年前提出的对于肺结节的“不焦虑、不放任、长关注、适干预”以及对于多发结节的“与魔共舞、有限躺平、重点打击”策略仍是最佳的策略。