非酒精性脂肪肝治疗进展（四）

非酒精性脂肪肝治疗进展（四）

7减重手术

非酒精性脂肪肝NAFLD常合并病态肥胖，减轻体重是非酒精性脂肪肝NAFLD重要的治疗方法。然而，长期生活方式改变依赖性差，药物治疗效果有限，减重手术成为潜在的治疗非酒精性脂肪肝NAFLD方法。它可以降低长期肥胖的发病率高达40%，缓解各种与之相关的疾病。在过去十年内，全球范围减肥手术的数量已经上升了大约761%。Weiner的一项回顾性队列研究[53]，名病态肥胖患者，94%活检证实非酒精性脂肪肝NAFLD，其中包含12例肝纤维化，行减重手术（胃旁路术、可调节胃束带术或十二指肠改道术）后18.6+/-8.3月行肝组织活检，82.8%非酒精性脂肪肝NAFLD完全缓解，13.8%轻度肝脂肪变性。Clark等[54]实验同样证明减重手术后，非酒精性脂肪肝NAFLD患者肝脏脂肪变性、炎症及纤维化改善或完全缓解。Mathurin.等[55]前瞻性研究发现，减肥手术1年后和5年后肝脏脂肪变性和空泡样变与术前比有显著改善，而减肥术后1年和5年肝脏组织学无明显差异。并发现，肝脏组织学的改善和IR的缓解程度密切相关，可以推测，13对于那些病态肥胖的患者，减肥手术是有效的，并可减低肥胖相关疾病的发病率和死亡率。Mattar等人在对1999-2004年间在匹兹堡大学的减肥手术临床数据库(前瞻性设计电子数据库)接受减肥手术的70名超重人士进行前瞻性研究，59%胃转流手术，可调节胃束带手术的占9%，33%的套筒胃切除术（减少胃的大小∼15毫升）。手术15±9个月后行肝活检发现，代谢综合征的患病率从70%降到14%，肝脂肪变性、炎症和纤维化明显改善，其中炎症和纤维化完全缓解分别占37%和20%的患者，且所有患者没有出现肝组织学恶化。有趣的是，这项研究的另一个结论，相对其他两种手术方式，胃转流术体重下降和肝脏改善更明显。大量的证据表明，由熟练的外科医生治疗，减肥手术是安全的，有效地降低重量，提高生活质量，减少肥胖相关疾病，增加寿命。尽管如此，目前缺乏RCTs或其他高质量的临床研究最终确定非酒精性脂肪肝NAFLD患者减重手术的风险和利益。但至少证明，减肥手术不是非酒精性脂肪肝NAFLD或NASH肥胖患者的禁忌。

8其他药物

目前，发现一些新的药物可改善非酒精性脂肪肝NAFLD，包括胰岛素增敏剂如白藜芦醇（多酚类化合物，可以作为一种抗氧化剂）、维甲酰酚胺、法尼酯衍生物X受体拮抗剂；或新的AMPK激活物(如奥替普拉)通过激活的AMPK-S6K1途径和抑制肝X受体(LXR)-γ(核激素受体)和SREBP-1c，改善IR及脂肪酸合成；或其他方法包括通过抗菌药利福昔明恢复正常肠道菌群(肥胖病人肠道微生物群改变，可能导致肝脏IR和非酒精性脂肪肝NAFLD)；使用―保肝药‖例如水飞蓟素；或给予多不饱和脂肪酸。FDA已经最近通过了用于减肥且对非酒精性脂肪肝NAFLD有效的两个新的药物，氯卡色林（选择性5-羟色胺2c受体受体激动剂）和芬特明、托吡酯新复方制剂。

9讨论

在过去的几十年，非酒精性脂肪肝NAFLD的药物治疗获得了许多成就，然而，这些治疗多处于探索阶段，临床上尚无公认的特效治疗手段，也没有任何药物可以代替生活方式改变。很明显，除了体重减少，运动本身是减轻脂肪变性的一个独立因素。在临床工作中，应强调非酒精性脂肪肝NAFLD患者坚持定期中等强度锻炼。对于非酒精性脂肪肝NAFLD的治疗，应注意早期筛查，管理相关代谢危险因素，如葡萄糖代谢异常、肥胖、血脂紊乱等；指导患者合理的生活方式，配合相关药物治疗，改善胰岛素敏感性。特别是重要的是，针对那些合并病态肥胖患者，如果长期生活方式的改变和药物治14疗没有获得成功，减重手术将是最好的选择。非酒精性脂肪肝NAFLD治疗未来发展的重点应该放在细胞、动物模型试验和人类临床研究，以及生活方式干预和影响脂质代谢、氧化应激、炎症通路的药物。