职工医保这样用更划算

转型保险经纪后，我第一个要学习的知识是职工医保，因为商业保险是职工医保的补充，只有对医保政策充分了解，才能挖掘到客户的医疗风险缺口在哪，以及用哪些商业保险来填补这些缺口。

以广州为例，我们打工人每个月工资有 2% 要用于上缴医保基金，比如月薪2万，须扣除400元，虽然有些心疼，但单位交的更多，单位的缴交比例是 6.85%

综上如果你月薪2万，那么个人+单位一个月上缴医保基金的钱是 2万*=1770元

那交了这些钱去哪呢？分2部分，个人缴交的2%会返还到你的医保银行卡，去医院看病或药房买药都能花掉。

而单位交的6.85%会进入医保统筹账户，用于全社会的医保报销。

可以看到，一个人工资越高，他为医保统筹账户就贡献更多的钱，当然这些钱是单位给他出的。

交给医保统筹账户的钱不会白交，去医院就诊时，这些钱会以报销的形式返还到您身上。

去医院就诊分2种情况，一种是小病的门诊，挂号看医生，开完药就走，一种是大病的住院，可能需要动手术，以及占用医院的病床。

门诊医保报销

有个前提，除专科医院没这个限制外，其他综合性医院，都必须是 定点医院 才能报销门诊费用，否则100%自费。

我们每年可选择一个小点及一个大点进行定点，定完点一年内不能更改，要次年1月1日起才能更改。

定点后，小病比如感冒发烧等，去一级医院，也叫基层医疗机构门诊更划算，因为报销比例更高

在职职工去基层医疗机构门诊看病，报销比例是 80%，而去二级及以上的医院，比例只有 65%

很多人不愿意去基层医疗机构，怕医术不精，但实际很多社区医院的设备已经很齐全，有时发烧感冒去社区医院验血，开点退烧和消炎药，会比去三甲医院更省钱，因为报销比例更高。

广州在职职工一年门诊报销的上限为7214元，不过这个上限不适用特定病种，特定病的门诊报销上限更高。

特定病种主要是慢性病，需要去医院门诊定期开药的，分一类和二类，对应报销上限如下：

可以看到报销额度最高的是 多发性硬化 这种慢性病，一年最高可报销 85200元，其他比较普遍的像 高血压、糖尿病，一年最高可报 2400元。

这里有个知识点，不是所有药物都能门诊报销，只有医保目录内药品才可以，目录外药品是100%自费，比如我妈一直在吃的一款合资厂的降血压药，几年前还是医保目录内的，一个月100多块药费医保能报70%，后来这款药被踢出医保目录，如今只能100%自费。

住院医保报销

在广州，所有的医院不需定点都可以实现医保报销，但流程不一样，定点医院支付医疗费时医保可直接报销抵扣，非定点医院必须全额支付医疗费，然后才去提交资料申请医保报销，麻烦许多。

住院报销的规则比较复杂，住院不仅涉及到报销比例，还有一个 起付线。

以三级医院为例，住院花费要超过1000元才能报销，而且只能报销超出的那部分。要注意这个1000元是单次的额度，不是年度累积额度。

除了起付线，还有 封顶线，即一次住院最高可通过医保报销的金额，各城市封顶线不一，查到北京的封顶线是 50万元。

接下来是报销比例

不同医院报销比例不一样，一级医院90%、二级85%、三级80%，还是低级别医院更划算，这可能是国家为分担大医院压力所设计。

当然到大病住院这种，肯定去大医院更稳妥。

但千万不要以为一旦住院，去三甲医院花费超过1000元，就能报销所有超出部分80%的钱。

一旦住院，可能涉及的费用包括 手术费&检查&住院床位费、药费、耗材费，这些分别对应到医保的三大目录：医保诊疗项目目录、医保药品目录、医用耗材目录

使用医保目录内药品或耗材的好处，除了可以报销之外，还能享受到 集采价格，有时候集采价格甚至只有医保集采前的10%

关于报销比例，医保诊疗项目目录 和 医用耗材目录 各地报销比例不一，也没有明确说法，即便我所在的广州，查遍医保局的文件也没有统一说法。

以床位费为例，每座城市报销标准不一样，跟当地物价有关，但大多数床位费一天能报销20-70元不等，超出部分自费。

手术费，根据类别不同报销比例在50%到100%不等。

药品费用各地则比较统一，医保目录内的药品分 甲类 和 乙类，甲类药品全额报销，乙类药品报销比例在80-90%之间。

综上，下边举一个广东省内住院医保报销的例子，摘自广东省医保局官网：

城镇职工老郭某次就医住院发生了医保目录范围内的诊疗等费用 2000 元，甲类药品费用 3000 元，乙类药品费用 5000 元，乙类药品的自付比例是 10%，当地起付线是 1300 元，本次就医的费用未超过封顶线，城镇职工医保在该级别医院的报销比例为 80%。那么报销方法是：

甲类药全部费用 3000 元，加上将乙类药品扣除自付外的其余费用 4500 元 ，再加上符合医保规定的诊疗等费用 2000 元，合计 9500 元，扣除 1300 元的起付线，纳入报销范围的费用是 8200 元。

则本次老郭的医疗费用，医保能够报销 8200*报销比例80%=6560 元，老郭需要自己承担 3440 元

...

最后再划一下重点：

1、医保一定要定点，只有定点医院才能报销门诊费用，且定点医院的住院费用报销可以直付，更加便捷；

2、小病尽量去一级医院，报销比例更高，大病才去大医院。

医保对普通人真的很有用，千万不要为了省钱而不买医保。

我是挖数公众号的主理人陈俊，也是明亚的保险经纪，大家有保险相关问题欢迎随时找我~