第十一章不孕症疾病

第十一章不孕症疾病

一、不孕症病理

1.不孕症的病因及发病机理

不孕症分原发性和继发性2种。原发性不孕症指育龄期妇女，夫妻同居2年以上，男性生殖功能正常，未避孕而未受孕者。继发性不孕症指以往曾妊娠过，但又间隔2年以上，未避孕而未受孕者。

不孕症也可根据病因分为先天性不孕和后天性不孕。先天性不孕有可能是由于阴道发育不全、先天性阴道狭窄、有缺陷不能性交，或处女膜闭锁式无阴道，或阴蒂过长，类似阴阳人，或无月经、月经不调。后天性不孕，是指因脏腑经络气血失调引起的不孕。

引起不孕的原因很多，除了上面所叙述的女性生殖器官发育严重异常外，卵巢功能失调、盆腔炎、子宫内膜异位症、阴道炎等均可引起不孕。祖国医学认为，后天性不孕是由于脏腑经络气血失调而引起的，其常见病因有肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等。

现代医学认为，女性不孕的病人中，卵巢及输卵管因素占多数，其次为子宫、宫颈、阴道及免疫等方面的因素。

不孕症的主要表现为不孕，其次可伴不同程度的月经失调、带下异常等，具体表现为：

(1)肾阳虚：症见久婚不孕，月经后期量少、色淡，或见月经稀发、闭经等，病人面色晦暗腰膝酸软，小便清长，大便稀薄，性欲淡漠，舌淡，苔薄。

(2)肾阴虚：症见婚久不孕，月经先期，量少，色红无块，也可见月经后期量少者。病人形体消瘦，头晕眼花，腰膝酸软，或有耳鸣、心烦、手足心热、舌质偏红少苔或无苔。

(3)肝郁：症见婚久不孕，月经先后不定，经量多少不一，经血有块，经前多有乳房、小腹胀痛，病人抑郁多怒，善叹息，舌质黯红。

(4)痰湿：症见婚久不孕，经行后期，量少，甚则闭经，平素带下量多，质粘，病人多体胖，常感头晕、心慌、胸闷、口腻无味、不思饮食、舌质胖嫩。

(5)血瘀：症见婚久不孕，或宿有症瘕，月经后期，经量多少不一，色紫黯有血块，素多腹痛，经期加重，经后痛减，舌质黯或有瘀斑。

不孕是一种病症，一定要检查出导致不孕的根本原因，针对不同的病因采取不同的治疗方案。临床常用的检查除全身检查、妇科检查以了解全身发育情况、营养状态、有无内分泌失调、有无女性内外生殖器的畸形及炎症外，对病人常做卵巢、输卵管功能检查。

本症可选择西医、中医及辅助疗法。

2.女性不孕症的检查方法

造成不孕症的原因有很多种，因此检查法也不简单，有的需要特殊的器械和设备，没有专门知识或技术是不能做的，详见下图。

不孕症的检查法

3.不孕症的辅助疗法

女子婚后夫妇同居2年以上，未避孕而未受孕，或虽孕充过，又间隔2年以上，未避孕而未受孕者，均可诊断为不孕(排除男性不育)。

(1)临床表现：不孕症的主要表现为不孕，其次可伴不同程度的月经失调、带下异常等。

①肾阳虚：婚久不孕，月经后期量少、色淡，或见月经稀发、闭经等，病人面色晦暗，腰膝酸软，小便清长，大便稀薄，性欲淡漠，舌淡，苔薄。

②肾阴虚：婚久不孕，月经先期，量少，色红无块，也可见月经后期量少者。病人形体消瘦，头晕眼花，腰膝酸软，或有耳鸣，同，手足心热，舌质偏红，少苔或无苔。

③肝郁。婚久不孕，月经先后不定，经量多少不一，经血有块，经前多有乳房小腹胀痛，病人抑郁多怒，善叹息，舌质黯红。

④痰湿：婚久不孕，经行后期，量少，甚则闭经，平素带下量多，质粘，病人多体胖，常感头晕，心慌，胸闷，口腻无味，不思饮食，舌质胖嫩。

⑤血阏：婚久不孕，或缩有症瘕，月经后期，经量多少不一，色紫黯有血块，素多腹痛，经期加重，经后痛减，舌质黯或有瘀斑。

不孕是一个症状，根据上述症状诊断为不孕之后，尚应进一步明确引起不孕的具体原因。中医对不同原因引起的不孕，在诊断手段上尚有不足之处，因此临床常借助现代医学检查手段，以明确不孕的具体原因。临床常用的检查除全身检查、妇科检查以了解全身发育情况、营养状态、有无内分泌失调、有无女性内外生殖器的畸形及炎症外，对病人常做如下检查，以了解卵巢、输卵管功能。

卵巢功能检查：包括基础体温测定、阴道脱落细胞检查、宫颈粘液检查、子宫内膜病理检查、内分泌测定等，以了解卵巢功能，明确不孕是否因卵巢功能失调引起。

输卵管通畅试验：通过输卵管通手术、输卵管通液术，或输卵管碘油造影术等，了解输卵管功能，明确不孕是否因输卵管所致。

(2)鉴别诊断

①检查男性不育：不孕症病人中，男性因素约占40%。男性不育的订原因是生殖细胞成熟缺陷，临床中约占85%。如原发性性腺功能不足，隐睾、腮腺炎并发的睾丸炎等均可影响精子而引起不育。因炎症引起的双侧输精管阻塞，影响精子的输出，以及外生殖器畸形、内分泌功能障碍等，均可导致男性不育，故不孕夫妇应同时到医院检查，以弄清是男方还是女方引起的不孕。

精液检查：禁止性生活一周，以手淫方法取得精液，收集在消毒后的大口有盖的玻璃瓶中，立即送检查，或在一小时内送检查。正常精神颜色为灰白色或淡黄色，pH7.3～7.7，每次排精量约2.5毫升～5毫升，室温中存放约30分钟液化，每毫升精液含精子数约在6000万以上，有活动能力的精子在60%以上，形态异常的精子不超过15～20%。精子数量的减少，有活动和精子数的下降，精子形态异常率的提高等均可减少受孕机会，甚至造成不孕。

性交后精子穿透力检查：此试验选择在排卵期前进行。受试前2天禁止性交及阴道冲洗，受试者于性交后2小时～3小时接受检查。检查时，用窥器暴露宫颈，用长细弯钳伸入子宫颈管内约1厘米，张开，旋转，再关合钳夹粘液取出，涂于玻片上镜检。一般认为，在一个高倍视野中的10个或10个以上活精子，为有生育能力，少于5个活精子，为生育能力差。

②排除男、女全身疾病引起的不孕。如甲状腺功能低下、肾上腺功能亢进等全身疾患可引起不孕，通过全身体格检查及化验检查等可以确诊。

③排除女性先天性生理缺陷引起的不孕。如“五不女”，可通过全身检查、妇科检查、染色体检查等确诊。

4.不孕症的预防保健

①注意经、产期卫生，经、产期禁盆浴，禁性生活。

②妇产科、计划生育手术，应严格消毒，预防感染。

③加强性知识教育，避免过度紧张。

二、不孕症医疗

1.不孕症的西医疗法

(1)一般治疗：指导性生活，排卵后卵子的寿命不足1天，精子在酸性的阴道中只能生存8小时，而进入宫腔后可维持2～3天，所以每月只有排卵前2～3天，或排卵后24小时内性交才能受孕。另外，子宫后倾者性交后应腹卧。

(2)病因治疗：

①处女膜无孔、处女膜肥厚、阴道狭窄等，应手术治疗。

②治疗慢性宫颈炎、慢性阴道炎、慢性盆腔炎等病症。

③对子宫内膜异位症，可根据病情采用药物治疗或手术治疗。

④对影响妊娠的子宫肌瘤可采用手术治疗，一般多采用剜除术。

⑤调整卵巢功能应用以下方法：

促排卵：当体内有一定雌激素水平时，可用氯米芬50～100毫克促排卵，于月经周期第5天开始口服，连用5天。

促进或补充黄体功能：于月经周期第15天开始，每月肌肉注射绒毛膜促性腺激素1000单位。共5天，或于月经周期第20天，每日肌肉注射黄体酮10毫克，共5～7天。

改善宫颈粘液：于月经周期第5～15天，每日口服己烯雌酚0.125～0.25毫克，可使宫颈粘液变稀薄，利于精子通过，适于雌激素水平不足者。

⑥输卵管阻塞的治疗：当输卵管轻度粘连或闭塞时，可由子宫颈向子宫腔、输卵管内注入药物，使药物和输卵管病灶直接接触，并通过注射时的一定压力分离粘连，注射药物常用地塞米松5～10毫克或ａ糜蛋白酶4000单位，抗菌素如庆大霉素16万单位，溶于20毫升生理盐水中，在20千帕压力下，缓慢注入，对输卵管阻塞严重、经药物治疗无效者，应做输卵管成形术。常用手术有输卵管造口术、输卵管吻合术、输卵管移植术等。

(3)人工授精：现在由于技术与设备的不断完善，人工授精不仅可以在夫妇之间进行，也可选用精库中的精液进行。不仅可体内人工授精，也可体外人工授精，然后胚胎移植。胚胎不单可以移植于有卵巢的妇女，也可移植于虽有子宫，但无卵巢功能的妇女，移植后靠雌孕激素等药物维持妊娠。但各种方法成功率均较低，需有待进一步完善。

2.不孕症的中医疗法

(1)肾阳虚：宜温肾益气养血，调补冲任。用毓麟珠加减：党参、当归、白芍、熟地各20克。白术、茯苓、杜仲、巴戟天各15克，炙甘草、川芎、鹿角霜各10克，菟丝子30克，川椒5克，煎服法同前。对肾阳不足、排卵功能不良者颇为有效。

(2)肾阴虚：宜滋阴养血，调冲益精。用养精种玉汤加减：山萸肉15克，白芍、熟地、旱莲草、女贞子、当归各20克。煎服法同前。适于女性长期服用，尤适于经后1周服用，也可口服六味地黄丸，每次1丸，1日服3次。

(3)肝郁：宜舒肝解郁，养血调经。方用开郁种玉汤加减：当归、白芍、香附、元胡各20克，白术、茯苓、丹皮、陈皮各15克，柴胡10克。经前乳胀有硬结者，可加王不留行、橘核、路路通各15克。煎服法同前。

(4)痰湿：宜燥湿化痰，调理冲任。方用苍附导痰丸加减：苍术、陈皮、茯苓、枳壳、当归各15克，香附20克，半夏、甘草、川芎、胆南星各10克。煎服法同前。

(5)血瘀：宜活血化瘀，调理冲任。方用少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤加减：积壳、赤芍、川芎、丹皮各15克，当归、元胡、香附各20克，五灵脂、桃仁、甘草、乌药各10克。偏寒者，可加官桂、小茴香各15克。挟湿热者，可加黄柏20克，败酱30克，红藤25克。煎服法同前。

3.不孕症的辅助疗法

(1)针灸疗法：对于无排卵者，可配合针灸疗法，一般在月经周期第14～17日，每日针灸2次，连续3～4日。常用穴位有：三阴交、中极、子宫、关元、血海等，平补平泻，留针30分钟。

(2)饮食疗法：对于肥胖病人，应注意饮食调节，忌食肥甘厚味。常服二术膏：苍术、白术、茯苓各250克，生姜150克，大枣100枚。白术、苍术、茯苓洗净烘干，粉碎过80目筛，生姜切片，大枣去核，煮成粥状，去姜渣，加入药粉和为膏，早晚各服30克，黄酒或米酒送服。适于痰湿型不孕。

4.诱发排卵疗法

女性不孕症的治疗相当困难，现在最有成效的是对无排卵者进行诱发排卵的方法。这种方法可以使排卵异常的女性妊娠。最难以治疗的是输卵管阻塞。

通过测量基础体温、检查子宫内膜和尿中激素的定量检查等，确认没有排卵时，可进行诱发排卵。

最基本的方法是有规律地、准确地用雌激素和孕激素的方法。既有注射药，也有较好的内服药，不必每天去医院，每个月去ｌ～2次就可以进行治疗。经治疗后能排卵的人，有可能妊娠。

但是，在有排卵时，若使用了性激素，反而会抑制排卵，使月经周期发生紊乱或者引起子宫的非正常出血。为此，对不孕症的激素疗法，要经专门医生充分检查后才能进行。

5.输卵管通气及通液术

输卵管通气及通液术是因输卵管粘连和狭窄等，使其不很畅通时才进行的方法。输卵管通液术是为了使输卵管的粘连分离，液体中可加用某些药物。为了治疗炎症，可用抗生素溶液。

输卵管阻塞程度很轻时，用上述方法可期待得到改善；但阻塞较严重者，几乎是无效的。这种情况可做输卵管成形术，其成功率可达10%～20%。