第七章内生殖器疾病6

10.粘液性囊腺癌

粘液性囊腺癌为原发，但多继发于粘液性囊腺瘤，占所有卵巢恶性肿瘤的10%。可为实质性或囊性，亦可呈混合型。继发癌变的癌组织可局限于一处或波及整个瘤体。若癌组织侵蚀瘤壁，局部可发生出血、坏死，穿透破裂而引起癌瘤的广泛种植。5年存活率不超过50%。

11.卵巢瘤样病变

非真性肿瘤，一般较小，可自行消失。

(1)卵泡囊肿(泸泡囊肿)：因卵泡不成熟或成熟但不排卵，卵泡腔内有卵泡液潴留，呈淡黄色透明液体，壁薄体积小，有时妇科检查时可被压破，稍有腹痛，可自愈，一般2个月内可自行消失。

(2)黄体囊肿：由于卵巢黄体持续存在，液化而形成囊肿。此瘤可使经期后延。妊娠黄体也可形成囊肿，于妊娠3个月后自然变小，黄体囊肿可自然消失。

(3)黄素囊肿：是葡萄胎并发囊肿，囊内为淡黄色的透明液体，多为双侧，如拳头大小。在葡萄胎清宫后，此囊肿逐渐萎缩消失。

12.卵巢肿瘤并发症

(1)蒂扭转：卵巢生长肿瘤后，由于重量关系将卵巢子宫韧带、卵巢骨盆漏斗韧带及输卵管拉长成为蒂，蒂越长越容易发生扭转。扭转诱因为体位的突然变动，重心偏于一侧引起肿瘤旋转，蒂内静脉受压血流障碍，使肿瘤充血变大，呈紫蓝色。扭转多见于卵巢良性畸胎瘤。

蒂扭转后，突然发生一侧下腹部剧痛，扭转一次腹痛发生一次，因此腹痛为阵发性的加重。由于腹膜受到刺激可产生恶心、呕吐的症状。

通常扭转轻者可自然复位，症状逐渐消失。扭转1周以上则难以自然复位，确诊后应急诊手术切除，否则可发生继发感染或发生自然破裂引起腹膜炎，并可造成肠粘连等后遗症。

(2)囊肿破裂：有自然破裂及外伤性破裂2种，自然破裂多为良性瘤恶变，发生浸蚀性破裂。外伤性破裂，如内诊、挤压、创伤或性交等外因，致使囊肿破裂。如果囊肿体积小、囊液少、刺激症状轻微，可不作处理；如已确诊为浆液性或粘液性卵巢囊肿破裂，应及时开腹，切除瘤壁，清除囊液，防止其他并发症发生。

(3)恶性变：浆液性或粘液性卵巢囊肿可能继发恶变，形成卵巢囊腺癌。如果随访观察的卵巢囊肿突然增大，且有腹水出现，应考虑有恶变可能，要及时开腹手术，切除标本送病理检查，证实为恶性变者，术后应补充化疗或放射治疗。

13.卵巢出血

卵巢出血是指排卵时的卵泡或是黄体出血。由于出血流至腹腔内，通常会有剧烈的下腹疼痛，而且有时也会有外出血现象。由于其症状与子宫外孕相似，所以光从外表是无法区分的，有时也会将卵巢出血与急性阑尾炎弄混。

若内部大量出血，就算外出血不严重，也会造成休克。这样非常危险。因此，如果出现卵巢出血症状，一定要尽快进行剖腹手术，抑制卵巢的出血部位继续出血。

14.卵巢癌

女性卵巢如果有硬性的实体肿疡，腹水积存，肿疡粘合，同时出现逐渐消瘦或容易疲劳的症状时，就可能是患了卵巢癌。

卵巢癌大部是由胃癌转移而来的，有时则是由乳癌转移过来的。由于同时也很容易转移至两侧卵巢，所以，当发现两侧有实体性肿疡时，就值得怀疑是否是转移性卵巢癌。如果真的是转移性卵巢癌，可能也会发现胃癌。

卵巢癌几乎没有什么自觉症状，尤其是当肿疡还小时，更察觉不到。只有当肿疡比拳头还大时，会碰到下腹部，才能有所察觉。

但是，如果癌继续恶化，肿疡会与周围粘合，造成下腹疼痛、便秘以及排尿障碍等等的压迫症状。到了晚期，则表现为腹部胀大，变瘦，容易疲劳，出现贫血等等症状。

卵巢癌在治疗方面，通常是采用手术方法，原则是将两侧的附属器官连同子宫全部摘除。若是完全不能采用手术方式时，才改为化学疗法或放射线疗法，但是效果并不好，而且结果也无法预期。

15.卵巢机能不全

卵巢机能不全是指卵巢机能失调，无法排卵，造成月经异常的病症。卵巢机能不全是引起无月经、过短月经、稀发月经以及无排卵性月经的重要原因。由于没有排卵，所以基础体温一直保持在低温状态。

卵巢机能不全的原因有的是直接与卵巢有关，但大部分则是由于间脑异常，脑下垂体前叶无法分泌性腺刺激荷尔蒙所造成的。间脑异常的原因主要是精神方面的因素。

除此之外，甲状腺疾病、糖尿病以及肝脏障碍等等也是造成卵巢机能不全的原因。

在治疗方面，主要是采用荷尔蒙疗法。如果希望怀孕则可以使用排卵诱发剂，促使排卵。

五、盆腔疾病与医疗

1.盆腔炎

盆腔炎指盆腔内生殖器官的炎症，包括附件炎及子宫周围炎。

当子宫内膜脱落或缺损时(月经期、产后期、宫腔手术后)，以及颈管微小创伤时(扩宫、引产、分娩、刮宫等)，阴道内寄生的致病菌即可乘机而入，沿颈管黏膜向上直接蔓延，或沿淋巴管进入宫旁、附件，造成子宫、宫旁、附件以及骨盆结缔组织的炎症。

慢性盆腔炎的病变多见于子宫附件或骨盆结缔组织，因子宫内膜有周期性脱落，慢性炎症较少见，临床常见的有：

(1)附件炎：通常先发生输卵管炎，后波及到卵巢，引起输卵管卵巢炎，往往粘连于一处。输卵管炎使管壁变厚，输卵管变粗，伞端粘连，或者伞端与子宫后壁及盆壁发生粘连。

(2)输卵管积水：输卵管伞端因炎性粘连闭锁，炎性渗出物在管腔内贮留，形成输卵管积水，形似不同粗细的腊肠，管壁薄。

(3)输卵管卵巢囊肿：输卵管积水与卵巢粘连贯通，形成一个共同的积水囊，顶部为输卵管，下端为卵巢，往往长入阔韧带内，一般不超过手拳大。

(4)慢性盆腔结缔组织炎：常见的慢性骨盆结缔组织炎为子宫颈两旁的主韧带及子宫骶骨韧带的炎症，韧带变粗、变厚，使子宫偏向病侧，常见为子宫后倾及子宫偏于一侧。

因慢性盆腔炎的粘连，压迫盆神经及腰骶神经，引起腰骶部疼痛，尤其当盆腔充血时疼痛明显，如劳动、运动、性交或经期前后。

因慢性盆腔炎常并发慢性子宫颈炎，致使黄色粘稠白带增多。

由于慢性输卵管炎或附件炎可造成附件粘连、输卵管管腔或伞端闭锁而引起不孕。

病期较长的有全身无力、微热或失眠等症状。

内诊检查时可发现患侧附件增厚或有肿块(附件粘连结果)和压痛，三合诊可查到宫颈旁主韧带或子宫骶骨韧带增厚，有触痛。

B型超声检查可确定宫旁有无输卵管积水或输卵管卵巢囊肿。

慢性盆腔炎是不易彻底治愈的，因此该症的治疗就是症状上的控制，以减轻病痛为目的。

两侧下腹部透热疗法或离子透入疗法，以及泥疗、水疗亦可收到良好效果。

如输卵管卵巢囊肿较大，出现直肠压迫症状时，须手术切除。

急性发作时可用抗生素治疗，因盆腔炎的病原微生物多为厌氧菌，可用林可霉菌(600毫克，肌注，6小时1次)、灭滴灵(0.2克，每6小时1次，口服)等治疗。

2.急性盆腔炎

(1)原因：急性盆腔炎一般是在分娩、流产、宫腔内手术操作消毒不严的情况下，病原体(主要为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌，有时为变形杆菌、肺炎球菌、产气荚膜杆菌)侵入而引起感染所致。

①产后或流产后感染：分娩后产妇体质虚弱，宫颈口未很好关闭，加之分娩时早期破膜，产后宫腔内胎盘或胎膜残留，或不完全流产等，致使原来存在于阴道或宫颈管内的病原菌或外界的病原菌侵入后上行感染。

②宫腔内手术操作术后感染：未经严格消毒而进行的宫腔操作，如输卵管通液、刮宫手术、放置宫内节育器、碘油造影、颈管治疗，或消毒不严的妇科手术等都可将细菌带入宫腔，发生感染。

③经期卫生不良：月经期不卫生或经期性交等，均可将病原菌带入而引起炎症。

④继发于盆腔内邻近器官的感染：如阑尾炎、膀胱炎等。

⑤慢性盆腔炎急性发作。

急性盆腔炎的临床表现因炎症的轻重程度及范围的大小而有所不同。发病时下腹疼痛，伴发热，病情严重时可出现高热、寒战、头痛、食欲不振等症状。如出现腹膜炎，则有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化系统症状。如有脓肿形成，可有下腹部包块及局部压迫刺激症状，包块位于前方可有膀胱刺激症状，如尿频，排尿困难，如果引起膀胱肌炎，还可有尿痛等症状，包块位于后方可有直肠刺激症状，例如里急后重、腹泻、排便困难等。

病人呈急性病容，体温高，心率快，腹胀，下腹部肌紧张，有压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或消失。妇科检查，阴道可能充血，有大量的脓性分泌物，穹窿明显触痛，宫颈红肿触痛，子宫体稍大，触痛，活动受限。子宫的两侧压痛明显，有时可扪及肿块，子宫旁结缔组织炎时，扪到下腹一侧或两侧有片状增厚。有脓肿形成且位置较低时，在后穹窿或侧穹窿触及肿块且有波动感。

实验室检查可见血象中白细胞总数及中性粒细胞数明显增高。

根据病史、症状和体征结合必要的辅助检查，如血常规、宫腔分泌物培养及药物敏感试验即可对本病作出明确的诊断。在诊断时应与急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠、卵巢黄体破裂等症区别开。

(2)在病症确诊后，病人应入院进行如下治症：

①一般支持疗法：半卧位卧床休息，有利于使脓液积聚于子宫直肠陷凹而使炎症局限；饮食为高热量而易消化的半流食，高烧者应予物理降温，同时应防止脱水及电解质紊乱；尽量避免一些不必要的妇科检查。

②抗生素治疗：应根据细菌培养与药物敏感试验的结果选用抗生素。一般用青霉素、庆大霉素等，病情严重者，需选用广谱抗生素，待细菌培养结果出来后，再予更替。应用抗生素应注意联合用药，给药途径以静脉滴注收效快，剂量要足，同时要注意毒性反应，症状消失后要继续给药2周以巩固疗效，力求彻底治愈。

③中医治疗：宜清热解毒，活血化瘀。可用银翘解毒汤加减；若高烧寒战，汗多烦躁，皮下出血，舌红绛，苔黄燥，脉细数者宜用清营汤；若热入心包症见高热不退，身昏谵语，四肢厥冷，脉微而数者，宜用清营汤送服安宫牛黄丸。

④手术治疗：对药物治疗不敏感、高烧不退、疑有脓肿形成时，应在大量应用抗生素48～72小时后行手术治疗。

输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，应行输卵管(卵巢)脓肿切除术。

如脓肿位置低，后穹窿饱满有波动感，后穹窿穿刺证实为脓肿后，可由后穹窿切开排脓，脓汁排尽后，注入抗生素溶液，并置橡皮引流条于切口，以利引流。

如脓肿穿孔破入腹腔或输卵管卵巢脓肿破裂，出现寒战、高热及全腹腹膜炎时，应在输血、补液、纠正休克及水电解质紊乱的情况下，立即剖腹探查。

急性盆腔炎要力求彻底治愈，在症状消失后继续给药2周以巩固疗效，防止转为慢性。

3.慢性盆腔炎

慢性盆腔炎为妇科常见病、多发病，不易根治，缠绵日久，可给女性的身心健康带来很大损害。

(1)原因：慢性盆腔炎多为急性盆腔炎治疗不彻底或延误治疗，迁延日久而成。也有时是因病原菌毒力较弱或机体抵抗力强，无急性症状，未予治疗发展而成。

慢性盆腔炎病情较顽固，当机体抵抗力较差时，会有急性发作。病人全身症状多不明显，有时可有低热、易疲乏或精神不振、失眠等神经衰弱症状，下腹及腰痛、下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交后及月经前后加剧。可能有痛经、经期延长、月经过多等变化。白带增多，多为黄色粘液状，有时为脓性。由于输卵管粘连阻塞，可致不孕。

妇科检查，子宫常呈后位，活动受限或粘连固定。如为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧可触及到增粗的输卵管，呈索条状，并有轻度压痛。如有输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则可在盆腔的一侧或两侧摸到囊性肿物，活动欠佳。如盆腔有结缔组织炎时，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，子宫骶韧带增粗、变硬，有压痛。

根据病史、症状及体征，即可诊断此症。但若仅有症状，而无明显的阳性体征时，诊断慢性盆腔炎宜慎重，以免增加病人的思想负担。同时应与子宫内膜异位症、卵巢囊肿、卵巢癌相鉴别。

(2)治疗应以综合治疗为主，具体方法如下：

①一般治疗：加强营养，提高机体的抵抗力，适当休息，避免剧烈活动。

②中药治疗：慢性盆腔炎以湿热为多见，治宜清热利湿。活血化瘀为主。药方为：丹皮、赤芍、元胡各15克，丹参18克，桃仁9克，金银花、蒲公英各30克，连翘20克，茯苓、木香各12克。也可用蒲公英、紫花地丁、红藤、败酱草、丹皮、莪术煎剂。保留灌肠。

③物理疗法：可促进血液循环，改善局部营养，以利炎症吸收。常用的有短波、超短波、频谱、石蜡疗法、红外线照射等。如体温超过37.5℃时，不宜理疗。

④症状及体征明显者，可先用抗生素治疗，同时也可适当加用肾上腺皮质激素以利粘连和炎症的吸收。

⑤手术治疗：对已形成较大的输卵管卵巢囊肿，或输卵管积水长期不消退，而不能排除肿瘤者，可行手术治疗。对反复发作，经长时间的保守治疗效果仍不佳者，也可考虑手术。对双侧输卵管均已阻塞，婚后多年不孕，切盼生育的年轻妇女，应考虑行输卵管复通手术。

4.盆腔腹膜炎

盆腔腹膜炎是指膀胱、子宫、输卵管、直肠等的浆膜、盆腔腹膜发生的炎症，是继子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎、输卵管积脓之后发生的。炎症不限于盆腔，可扩展到整个腹膜。

细菌侵入盆腔后，盆腔腹膜出现充血、水肿，分泌大量渗出液，其中的纤维素在腹膜表面交织形成网架，可阻挡细菌的扩散，并使病变局限。之后，直肠、子宫、输卵管、卵巢、膀胱、肠、腹壁等处的炎症可吸收消散，或形成瘢痕和粘连。炎症能转成慢性，使患者长期处于痛苦之中。

女性在分娩、流产后，或刮宫术、使用避孕器具等有宫内操作时，将细菌带入，先引起子宫、输卵管炎症，然后继发盆腔腹膜炎，也有继阑尾炎之后发生，开始时表现为急性炎症。

本病的临床表现一般有高烧(38～40℃)、畏寒、寒战、下腹痛、恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状。病情严重时持续高烧，整个腹部疼痛，腹壁硬如板状。

5.盆腔结缔组织炎

盆腔结缔组织炎多发生于骨盆两侧的结缔组织(子宫旁结缔组织炎)、骨盆后部结缔组织(直肠旁结缔组织炎)以及骨盆前部结缔组织(膀胱旁结缔组织炎)等。其原因、症状及治疗大体上都与盆腔腹膜炎相同。

细菌侵入盆腔结缔组织后，组织受损，炎症可迅速扩散，渗出液可为脓性，形成鸡蛋乃至小孩头大的脓肿。一般发生在一侧，严重时两侧都发生；或者在腹膜后向上蔓延，在肾脏周围形成脓肿。

经过一段时间后，脓肿向膀胱、阴道、直肠乃至皮肤破溃，排出脓液后可逐渐恢复。但若在腹腔内破裂，可引起弥漫性腹膜炎而处于危险状态。也有的不发生化脓病变，渗出液被吸收后仅留下纤维组织而痊愈。有的盆腔结缔组织炎可影响附近的腹膜，使肠、子宫、输卵管等发生粘连。

6.慢性盆腔结缔组织炎

慢性盆腔结缔组织炎是由于急性炎症波及子宫两旁结缔组织和主韧带等处，因未能彻底治愈而发展成慢性。由于组织充血、水肿，继之纤维组织增生、变硬。炎症亦可呈扇形向外扩散直达盆壁，子宫常被固定，病情顽固不易根治。

7.慢性附件炎

慢性附件炎是指炎症累及双侧输卵管、卵巢。在炎症过程中，输卵管壁增厚变硬，黏膜层有炎性渗出，可发生粘连，使管腔阻塞。若伞端及峡部粘连，渗出液于管腔内而形成输卵管积水，或先形成输卵管积脓，日久脓液被吸收而成积水。卵巢若同时受累并与输卵管穿通，又可形成输卵管卵巢肿或脓肿。

8.结核性盆腔炎

结核性盆腔炎是指由结核杆菌引起的内生殖器官的慢性炎症，大多由其他脏器和结核病灶继发而来，原发者极少。发病缓慢且多无自觉症状，故早期不易被发现。

结核性盆腔炎的临床表现为初期常有月经过多，经期延长，或不规则出血，到晚期月经可由稀少进而闭止，下腹隐痛、坠痛，甚至全腹胀痛，经期更甚，体质虚弱，食欲不振，低热，盗汗，白带增多等。