第七章内生殖器疾病5

3.多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征是由月经调节的机制失常所产生的一种内分泌综合征，其形成可能为肾上腺皮质提早成熟，分泌较多雄激素，其代谢产物引起垂体的促性腺素分泌失常，造成卵巢的器质性变化，出现卵巢增大，包膜增厚，多数卵泡呈囊性发育，但未达到成熟，亦无排卵，卵泡的间质和卵泡膜增生，并在促性腺激素(LH)的作用下分泌较大量的雄性激素，这样形成恶性循环。

临床表现：主要为继发性闭经，闭经前常有月经稀发或过少；因月经失调和持续无排卵，常导致不孕；因体内雄性激素过多，常导致多毛和肥胖，毛发分布有男性化倾向；双侧卵巢增大，为正常人的1～3倍，在妇科检查或辅助检查时可以发现。

对怀疑为此病者，还需进行盆腔充气造影、腹腔镜检查和内分泌激素测定来确诊。

对多囊卵巢综合征，目前多采用药物以促排卵治疗，治疗效果以是否引起排卵来衡量。不孕患者还可观察其是否怀孕。

(1)氯酚胺或加绒毛膜促性腺激素合并治疗法：于月经或撤药性出血第5天起，口服氯酚胺每天50～100毫克，连服5天，有效病例于停药后7天左右出现排卵。如每日剂量增至200毫克仍无排卵者，可在服完氯酚胺后7日，加用绒毛膜促性腺激素5000～10000国际单位肌注1次。一般应用3～6个周期。

(2)肾上腺皮质激素疗法：常用强的松片5～10毫克，每日1次，于月经第6天开始服用，连服20天，如有效可连服3～6个周期。但这种疗法因并未解决发病的基本病因，故一般于停药后病情将复现。

(3)雌孕激素合并疗法：能抑制丘脑下部、脑垂体，减少LH的释放量，使卵巢缩小，同时还可以促进类固醇激素结合球蛋白的合成，使游离的睾丸酮减少而使减轻多毛现象。

(4)双侧卵巢楔形切除术：以改变卵巢甾体激素生成过多，促使卵泡成熟和排卵。但对高17酮类固醇患者和卵泡膜细胞增生症者效果较差。

4.卵巢肿疡

卵巢是最容易发生肿疡的部位，而且这种状况的出现与年龄的大小无关。卵巢肿疡可分为良性肿疡和恶性肿疡2类，恶性肿疡占卵巢肿痛的80%。

卵巢肿疡，依照其状态的不同可分成2类：一类是袋状的其中充满水溶液及黏膜的囊胞性肿疡；另一类则是硬块状的实体性肿疡。

通常囊胞性肿疡是属于良性的，而实体性肿疡则多属于恶性，但是囊胞性肿疡也有可能是恶性的。

在手术之前，确定肿疡到底是良性或是恶性的非常困难。最近，利用超音波诊断法或其他方法，只要内诊就可以判断是良性或恶性。但是，到底是良性或恶性，还是要等到手术后，将取出的肿疡做病理学上的检查之后，才能完全确定。

发生在卵巢的肿疡，大部分是属于良性的卵巢囊肿，而且最常发生的年龄是30～50岁的年龄段。有时年轻的未婚女性也有可能会出现肿疡，这一点和子宫肌肿不同。

当卵巢囊肿还小时，不会有症状出现，但是，如果置之不理，囊肿逐渐扩大，有时则会大到占据整个腹腔。若囊肿比拳头还大时，经常会触碰到下腹部。

如果发生囊肿的卵巢根部发生扭转，下腹会出现剧烈的疼痛，这就是所谓的卵巢囊肿的茎脚扭转，通常囊肿大如拳头一般时，最容易造成茎脚扭转。至于疼痛有时会随着扭转自然松开而消失，但是，如果扭转一直未放松，剧烈的疼痛持续下去，这时候就不得不实行急救手术了。

卵巢囊肿又可按照其内容物分成下列几类，含有淡黄色的液状物质的浆液性囊肿，含有凝胶样物质的伪粘蛋白囊肿，以及含有脂肪、头发、牙齿以及骨头等的皮样囊肿。

但是，这类囊肿诊断一定要等到动过手术之后才能完全确定。经过详细调查，有时会发现囊肿的某一部份是属于恶性，所以就算是良性囊肿，也要尽早接受手术治疗。就手术方法而言，如果患者未超过40岁，只要将囊肿摘除就行了，卵巢本身还是可以保留下来。

良性的卵巢肿疡中可少见实体性的肿疡，例如纤维肿以及荚膜细胞肿就是属于实体性肿疡，而荚膜细胞肿会分泌女性荷尔蒙(雌激素)，并引起月经不调。

恶性肿疡的代表就是卵巢癌，至于其他肿疡虽然是恶性，但治愈率较高，也就是准恶性肿疡，此种肿疡有颗粒膜细胞肿、未分化胚肿疡以及男化肿疡等等。

颗粒膜细胞肿和良性的荚膜细胞肿一样，都会分泌雌激素。如果这种肿疡发生在少女身上，则会导致性方面的早熟现象，如乳房膨胀，或是月经来潮等。如果发生在成熟女性身上，则会造成月经异常，若是发生在停经后的女性身上，会引起月经再度来潮。

未分化胚肿疡是一种与胎儿期的组织类似的肿疡，并不会分泌荷尔蒙。

若发现卵巢肿疡，原则上应直接采用手术方式治疗。剖腹后，若发现为良性，则可将长有肿疡的某一边的卵巢全部摘除(卵巢摘除术)，或者只将肿疡的部位摘除(卵巢肿疡摘除手术)。

若属于恶性，连同没有发生肿疡的卵巢、输卵管以及子宫都要一并摘除，而且由上腹部至垫板状以下的脂肪组织也尽可能完全摘除。

5.卵巢肿瘤

卵巢肿瘤的发生率占女性生殖器肿瘤的32%，生育期妇女为高发人群，近几十年来，卵巢恶性肿瘤发病率增加了2～3倍，并居高不下。由于卵巢恶性肿瘤迄今仍无完善的早期诊断方法，晚期病例又疗效不佳，故死亡率在妇科恶性肿瘤中是最高的，成为妇科恶性肿瘤中威胁最大的疾病之一。

卵巢肿瘤组织形态比任何器官都要复杂，按组织学可归纳为5大类：体腔上皮来源的肿瘤、性索间质肿瘤、脂质细胞瘤、生殖细胞肿瘤、性腺母细胞瘤。按性质可分为良性和恶性。前者较为多见，囊性肿瘤多为良性，恶性肿瘤多为实性。最常见的良性肿瘤有粘液性囊腺瘤、浆液性囊腺瘤和囊性畸胎瘤3种。前两者属发生于体腔上皮肿瘤，后者属生殖细胞肿瘤。

卵巢恶性肿瘤一部分是由卵巢良性肿瘤恶变而成，另一部分为原发于卵巢的恶性肿瘤。

(1)原因：引起卵巢肿瘤的病因目前尚不十分清楚，可能与环境和内分泌有关。根据病理特点，常见于以下几种：

①卵巢瘤样病变：卵巢瘤样病变是一种非赘生性的囊肿，为生育年龄期妇女卵巢肿大的常见原因。

②卵巢性索间质肿瘤：此种肿瘤是由性索的颗粒细胞及间质的衍生成分组成，可单一成分或两种细胞成分同时存在，分化程度也各不相同。

③卵巢上皮性肿瘤：多发于30～60岁的妇女，可分为良性、交界性和恶性，良性和交界性可以演变成恶性。交界性瘤占卵巢恶性肿瘤的10%～20%，是一种低度潜在恶性肿瘤。其组织学的特征是肿瘤细胞具有某些恶性表现，如上皮增生活跃、核异型，但无间质浸润。临床经过及预后也介于良性、恶性之间，具有肿瘤生长缓慢、转移率低和复发迟等特点。

④卵巢生殖细胞肿瘤：此种肿瘤发病率仅次于上皮性肿瘤，在青少年儿童人群中比较少见，青春期以前的发病率高达60%～90%，绝经期以后仅占6%。此类肿瘤中仅有成熟畸胎瘤为良性，其他类型均属恶性，其中除纯型无性细胞瘤的预后较好，其他恶性度高，预后差。

⑤卵巢转移性肿瘤：卵巢转移性肿瘤约占卵巢恶性肿瘤的1/5。胃肠道、乳腺及子宫、输卵管是它的原发部位。转移瘤多为晚期肿瘤，因此预后不良。

卵巢良性肿瘤早期并没有任何异常症状，常在恶性肿瘤发生蒂扭转等急腹症时或妇科检查时被发现。恶性肿瘤早期亦可无症状，但因恶性肿瘤生长迅速、易早期扩散，在很短时间内就会出现症状。

(2)卵巢肿瘤的一般性症状体征如下：

①下腹部不适或有下坠感，常为良、恶性卵巢肿瘤的早期症状，消化不良、恶心及上腹部不适常为卵巢恶性肿瘤的早期表现。

②下腹部可触及球形、可移动肿物，这常是良性卵巢瘤的惟一表现。恶性卵巢肿瘤除可触及硬的不动的肿物外，常有腹水，表现为腹部膨胀。

③巨大的卵巢良性肿瘤、恶性肿瘤及大量腹水，可引起尿频、排尿困难、尿潴留、肾盂积水、大便不畅、下肢水肿及呼吸困难等压迫症状。

④良性卵巢肿瘤一般没有疼痛，但当发生蒂扭转及破裂时，会出现突然剧烈腹痛。恶性卵巢瘤由于浸润，压迫邻近脏器，会出现腹痛、腰痛、腿痛等症状。

⑤有内分泌功能的卵巢肿瘤，会引起月经紊乱、不孕及性早熟或男性化等症状。

(3)良性卵巢肿瘤目前多手术治疗，但必须注意以下几点：

①肿瘤直径在5厘米以内者不易确诊，应3个月检查1次。

②手术时肿瘤最好完整取出，勿使内容物流入腹腔。

③对年轻女性尽量保留正常卵巢组织。年龄较大，如子宫、宫颈有病变可一并切除。

④卵巢囊肿合并妊娠时，如在妊娠早期，囊肿无并发症或恶变倾向，可等到妊娠4个月再行手术，以免发生流产。如在妊娠晚期发现肿瘤，不阻塞产道者，尽可能产后处理。如阻塞产道，应立即剖宫产同时切除肿瘤。若肿瘤有并发症或恶变者，应及时手术。

恶性卵巢肿瘤，一般以综合治疗为主。可能切除的，尽量采取手术。不能手术或手术未能完全切除者，可用以下方法：

化疗常用噻替派10毫克，每日1次，肌注或静注，总量200～300毫克。也可用环磷酰胺、5-氟尿嘧啶等。治疗时注意查血常规，以及早发现有无骨髓中毒现象，一旦发现中毒现象应立即停药；中药治疗，疗效尚可。

6.卵巢良性肿瘤

卵巢良性肿瘤常见有以下几种：

(1)浆液性卵巢囊肿：又称浆液性囊腺瘤，约占卵巢良性肿瘤的25%，发生在双侧卵巢占15%，多发生于生育年龄妇女。囊腔内为黄色透明液体，分为单房、多房2种，有的乳头可向腔内生长，少数穿透囊壁向外生长。

(2)粘液性卵巢囊肿：又称粘液性囊腺瘤，约占良性卵巢肿瘤的20%，多为单侧性多房，肿瘤表面光滑，呈灰白色，囊腔内含有粘液，呈黄色胶冻样。如为多房性的，可能各房内粘液颜色不同。少数肿瘤囊内也可见有乳头状物生长，肿瘤可长得很大。

(3)卵巢畸胎瘤：又称囊性畸胎瘤，约占良性卵巢肿瘤的15%，可发生于双侧，体积小，壁厚，蒂长。囊内含有皮脂腺分泌物，呈黄油样或豆渣样，可混有毛发、牙齿或小骨片。

(4)良性实体性肿瘤：良性实体性肿瘤较少，常见的有：

①卵巢纤维瘤：肿瘤完全由纤维组织构成，质硬，表面光滑，多发于单侧卵巢，中等大小。少数纤维瘤合并胸腹水，称为麦格氏综合症，肿瘤切除后胸腹水自然消失，因此纤维瘤合并胸腹水不是恶性瘤表现。

②卵泡膜细胞瘤：多发生于经绝后妇女，表面呈结节性、光滑、质硬。此瘤细胞有分泌雌激素的功能，经绝期患者常有不正常子宫出血的症状。

良性卵巢肿瘤的临床表现有：腹部增大，当卵巢肿瘤长出盆腔时患者自己可能摸到。有些患者发现腹部增大到妇科检查时，才发现有肿瘤存在。更年期妇女常误认为是腹壁脂肪堆积。肿瘤超过新生儿头大时，可压迫膀胱，出现尿频的症状。当肿瘤长至成人头大以上时可压迫胃肠，引起消化不良或腹胀等症状；如果双侧卵巢被肿瘤破坏，可引起月经失调，但一般月经多无改变。卵泡膜细胞瘤可能引起月经过多或失调；有2种情况可发生急性腹痛，一是囊肿破裂，囊液刺激腹膜而引起。一是卵巢囊肿蒂发生扭转时，扭转周数越多，腹痛越重。如果未能及时发现，扭转后的肿瘤可能发生破溃或次发感染。

有以上表现者应去医院进行妇科检查和B型超声检查，可判定肿瘤位置及大小，如为卵巢畸胎瘤，盆部Ｘ线平片可发现有牙齿、骨骼阴影。

为避免将充满尿液的膀胱误诊为卵巢囊肿，妇科检查前患者应排空膀胱，但有排尿困难的患者(如慢性膀胱炎、尿道炎)常有慢性尿潴留，容易造成误诊，有此种病史者内诊前应导尿。腹部增大还应注意是否由妊娠子宫、子宫肌瘤囊性变、结核性包裹性积液以及腹水所致。

卵巢良性瘤一经确诊即应手术切除，但应与瘤样病变鉴别，后者无需手术。对直径小于6厘米的囊肿每3～6个月妇科检查一次，判定肿瘤增长的情况。继续增长者为真性肿瘤；停止不前或有缩小倾向的为瘤样病变。

单侧的良性肿瘤即可单纯切除肿瘤，双侧的良性肿瘤则依年龄决定是否切除，如为未生育的妇女或年轻妇女应作囊肿剥除术，保留部分健康的卵巢皮质维持卵巢的功能(包括排卵功能)。如为更年期或经绝期妇女，尤其是50岁以上的妇女，可考虑切除双侧卵巢瘤及子宫。

7.转移性肿瘤

转移性肿瘤是指卵巢的转移性肿瘤。肿瘤来自胃肠道、子宫内膜和乳腺等处的恶性肿瘤，常常双侧同时受累。肿瘤表面光滑，切面为实质性，细胞多分化不良，如有广泛转移，原发性病灶往往不易辨认。

卵巢恶性肿瘤的转移途径有如下几个方面：

(1)直接种植或蔓延：癌瘤可以直接种植或蔓延到邻近的器官，如输卵管、子宫、膀胱、直肠、大网膜、子宫直肠窝及腹膜等处。约有75%以上有腹膜种植，可使大网膜形成大小不同的肿块，并产生腹水。

(2)淋巴转移：癌组织可沿卵巢动、静脉向上转移到腹主动脉旁淋巴结，上亦可通过润韧带的淋巴到子宫及对侧卵巢或输卵管；侧方可转移到髂内外淋巴结，亦可沿圆韧带转移到腹股沟淋巴结。

(3)血行转移：卵巢肉瘤常以此种方式转移，可转移到肝、胰、肺、长骨等处。

8.卵巢恶性肿瘤

卵巢恶性肿瘤占女性生殖器恶性肿瘤的10%～15%，仅次于子宫颈癌，常见的卵巢恶性肿瘤有：

(1)卵巢囊腺癌：包括浆液性和粘液性2种。浆液性囊腺癌中2/3为双侧的，而粘液性者单侧为多。肿瘤一部分为囊性，一部分为实体性，呈乳头状生长，常伴有出血、坏死。囊性部分可能含有血性液或黄灰色粘液。恶性瘤易浸润周围组织，并发生粘连，一般如拳头大小，活动性不好。

(2)颗粒细胞瘤：为低度恶性的卵巢瘤，实体性，多发生于40～50岁妇女，少女及经绝期妇女也有，但极少瘤细胞能分泌雌激素，有女性化作用。少女患此瘤可有性早熟现象(乳房及生殖器发育、月经早发等)。经绝期妇女患此瘤可再次出现月经样流血，生殖器不萎缩。

恶性卵巢肿瘤增长迅速，超过手拳大以上即可超出盆腔，患者自己也可以摸到。恶性卵巢肿瘤常伴有腹水、腹胀。腹水超过3000毫升以上时，则觉腹部明显增大。有的可上万毫升，一般为血性。晚期卵巢癌侵犯到盆壁及骶前神经时，有疼痛感。

妇科检查发现子宫附件区有表面不平、活动受限的实质性肿物时，应考虑卵巢恶性瘤，有腹水者更应注意。

B型超声检查、腹水穿刺细胞学检查均可帮助诊断。

凡是无手术禁忌症的卵巢恶性肿瘤均可手术治疗，但卵巢癌扩散较早，手术时往往不能完全彻底清除病灶，多数术后应进行化疗。目前采取的化疗方法，多以多剂联合用药为主，既可减轻抗癌药物的毒性，又可增加疗效。

9.交界性浆液性囊腺瘤

交界性浆液性囊腺瘤是良性与恶性浆液性囊腺瘤之间的一种中间类型肿瘤，具有潜在低度恶性倾向。经手术切除治疗后，一般效果较好。