第七章内生殖器疾病3

15.子宫肿瘤

子宫肿瘤是发生在子宫的恶性肿疡，与子宫癌比起来，这种病是极少见的。生长在子宫的硬块渐渐变大，与子宫肌肿十分相似，所以常误诊为子宫肌肿，而采用手术方式治疗，直到手术之后才发现是子宫肿瘤，而不是子宫肌肿。

子宫肿瘤多发生在更年期前后的女性，但与子宫肌肿及子宫癌不同，有时也会发生在年轻女性或是少女身上。

肿瘤通常要到一定程度才会发生不正常增大出血及白带含血丝。

如果肿瘤快速生长，很可能转移至肺、肝脏以及肠管等部位。如果演变到这种地步，情况就十分危险，所以应该尽早发现，以期尽早治疗。但是它和子宫癌不同，在初期的阶段是很难发现的。

在治疗方面，可以采取切除手术，将子宫连同两侧的附属器官一起摘除。如果手术不完全或无法采用手术方式时，可改用效果欠佳的放射线治疗法。

16.子宫肌瘤

子宫肌瘤，是女性生殖道最常见的良性肿瘤，由子宫平滑肌组织增生而形成，多见于中年妇女。根据肌瘤生长部位可分为宫颈和宫体部肌瘤，宫体部肌瘤较为多见。

子宫肌瘤原发于子宫肌层，为肌壁间子宫肌瘤，随着肌瘤的生长和增大，可向子宫的浆膜层和黏膜层发展，形成浆膜下子宫肌瘤和黏膜下子宫肌瘤。可单发，也可多个、大小不等同时生长，而形成多发性子宫肌瘤。

引发本病的病因尚不明确，一般认为可能与雌激素有关，雌激素能使子宫肌细胞增生肥大，肌层变厚，子宫增大，病理所见子宫肌瘤常伴有子宫内膜增生过长。

多数子宫肌瘤无明显症状，或有月经改变，多数病人在妇科检查时才能发现。

大多数子宫肌瘤引起月经的改变，表现为月经量多、经期延长、月经周期缩短等。由于月经出血量多，可出现继发性贫血。肌壁间子宫肌瘤大多表现为月经量增多，月经周期缩短，而黏膜下子宫肌瘤则常表现为不规则阴道出血，或大量出血。浆膜下子宫肌瘤常不影响月经，病人月经多数正常。

子宫肌瘤使子宫腔面积明显增大，子宫内膜腺体增多，分泌相应增加，故白带增多。如合并子宫内膜炎，或黏膜下子宫肌瘤发生感染、坏死时，可出现脓性白带，有臭味。

大多数子宫肌瘤无疼痛症状，当肌瘤较大时，可出现小腹坠胀，腰酸。黏膜下子宫肌瘤刺激子宫收缩时，可引起痉挛性腹痛。浆腹下子宫肌瘤发生蒂扭转时，可出现急性腹痛。妊娠期肌瘤发生红色变性时，可产生剧烈腹痛。

当子宫肌瘤较大，长出骨盆腔后，可在腹部触到包块，一般晨起排尿后较为明显。

肌瘤增大后，可压迫邻近器官，发生各种症状，如子宫前壁的肌瘤可压迫膀胱发生尿频、尿潴留；子宫后壁的肌瘤可压迫直肠引起便秘；阔韧带内肌瘤压迫输尿管，可产生输尿管肾盂积水等。

30%的子宫肌瘤病人伴有不孕，即使受孕，也易发生流产。

本症应注意与其他原因引起的子宫体增大或盆腔内其他肿物相鉴别，如卵巢肿瘤、子宫肌腺病、附件炎性包块、子宫恶性肿瘤等。

对子宫肌瘤患者应严密观察，定期随访，若肌瘤体积不大，无明显月经改变及压迫症状，可3～6个月复查1次，可不处理，待其绝经后自然萎缩。若肌瘤不大而月经量多者，可给予止血药，如止血芳酸200毫克加入25%的葡萄糖中静脉注射等。观察治疗3～6个月，无效者，应手术治疗。亦可给予雄激素治疗，常用甲基睾丸素5毫克，每日2次，舌下含服，每月用药10～20天，药量不超过300毫克。

年龄在35岁以下，有生育要求者，可行剜除术。剜除术多适于单个或个数少的浆膜下肌瘤。易复发。

肌瘤单发时，可行阴道黏膜下肌瘤切除术。

多发性子宫肌瘤如大于3个月妊娠大小，有明显症状，或子宫肌瘤大于6个月妊娠，虽无症状，应做子宫全切术。

17.子宫肉瘤

子宫肉瘤发生在子宫内膜和子宫肌层，属于原发，恶性变时可成为肉瘤。

子宫内瘤多发生于40～60岁妇女。因子宫肉瘤多向宫腔内生长，以阴道不规则流血为常见的症状。如果肿瘤发生坏死、溃烂及感染时，可自子宫排出有臭味的脓性分泌物，其中可能混有“烂肉”样物。肉瘤多经血行转移至肺、肝、骨等器官，以肺转移为多见。

更年期或经绝期妇女，出现不规则阴道流血，子宫增大迅速(子宫体癌生长较慢)，首先应考虑发生肉瘤的可能。可作B超及诊断性刮宫进一步确诊。

治疗以全子宫切除术为主，凡不能手术者可进行化学药物疗法或子宫腔内放疗。

肉瘤主要为血行转移，预后不及子宫颈癌和体癌，5年生存率在30%左右。

18.子宫颈癌

子宫颈癌在妇科恶性肿瘤中发病率最高，约占2/3。由于全国很多地区开展了群体的防癌普查工作，近些年有逐年下降趋势。根据全国防癌普查资料，子宫颈癌的发生与以下因素有关：早婚、早育，如果早婚以及开始性生活过早(15～20岁)的宫颈癌发病率显著增加；子宫颈糜烂或慢性子宫颈炎(约85%并发宫颈糜烂)为子宫颈光滑者发生子宫颈癌的4～7倍，性生活紊乱、性伙伴多者发病率高；经期不卫生者发病率高。有研究资料证明，由性传播的单纯泡疹病毒、人类乳头瘤病毒与子宫颈癌的发生有关。

接触出血是本症较早出现的一个症状，常由性交引起，少量或点滴性出血，还有阴道分泌物增加，可能为血性分泌物，当癌组织溃烂、坏死、继发感染时，可出现有臭味、米汤样分泌物，或呈掏高粱米水样液体；疼痛为晚期癌的症状。由于癌组织浸润了宫颈旁盆神经丛，或侵及闭孔神经及骶神经等，可引起腰骶部痛或坐骨神经痛。

当妇女出现接触出血症状时，应考虑有早期宫颈癌的可能，尤其是45～55岁更年期妇女为多发年龄组，出现此症状更应引起重视。

子宫颈癌手术通常范围较大，应在医疗技术条件好的医院施行，通常需切除全子宫、双侧附件、子宫主韧带、子宫骶骨韧带，以及阴道上1/3部分、盆腔淋巴结均需摘除。

不论早或晚期的宫颈癌均可进行放疗，放疗与手术的疗效相似。

恶性肿瘤治疗后均需定期随访，治疗后3个月内每月1次，之后每3个月1次，共3次，1年后每半年1次，3年后每年1次，至少是信访，调查治疗结果，判定治愈率，有复发者可再次治疗。

宫颈癌死亡原因有：尿毒症，晚期癌症压迫输尿管引起；大出血、休克死亡；恶液质，营养障碍，导致严重贫血及低蛋白血症，出现浮肿，衰竭死亡。

19.子宫体癌

子宫体癌，即癌症发生在子宫体部，发生率要比子宫颈癌低，大约仅占子宫癌的5%，但近年有逐渐增加趋向。

子宫体癌多发生在50～60岁停经后的女性，而且即使到了60岁以上，也很有可能罹患子宫体癌，但是在40岁之前几乎没有。

此外，子宫体癌不常出现在多胎产妇身上，未婚女性以及生产次数较少的女性较易罹患，身材肥胖、高血压或是患有糖尿病的女性也较易患病。

子宫体癌的惟一症状是生殖器异常出血。这种出血不仅出现在性交后及排尿时，也可能因为某种原因，持续或是断断续续出血。

由于子宫体癌多见于停经后的女性，所以常被认为是月经再度来潮。如果癌症发生在停经之前，则在月经和月经之间有不正常的出血现象。

通常子宫体癌停留在子宫内的时间比较长，进行程度可以分为5期。

第1期：子宫内膜组织有疑似癌细胞之物。

第2期：癌细胞继续蔓延，但仍停留在子宫体部。

第3期：癌细胞由子宫体部侵入子宫颈部。

第4期：癌细胞蔓延至子宫以外，扩及子宫附属器官。

第5期：癌细胞继续入侵，甚至波及膀胱及直肠，有时也会转移至更远的内脏器官。

子宫体癌的治疗，原则上是采用手术方式。由于癌细胞经常会转移到子宫附属器官，所以要将子宫连同两侧的卵巢和输卵管一起摘除，而且骨盆内的淋巴腺也必须一起摘除。

若癌细胞蔓延太广，无法进行手术时，可采用放射线疗法，但效果较差。

除此之外，因为子宫体癌的发育和卵泡荷尔蒙(雌激素)有密切关系，可以利用黄体荷尔蒙(黄体素)来压制卵泡荷尔蒙，进而抑制癌细胞的发育。虽然这种治疗方式可以达到某种程度的效果，但是，也只能算是补救性的方式。

子宫体癌的5年治愈率比子宫颈癌要高，第1期是80%以上；第2期约60%；第3期是50%，而第4期只有20%。

长期使用女性荷尔蒙可以达到预防目的。

20.绒毛膜癌

绒毛膜癌，简称绒癌，是一种高度恶性肿瘤，约50%继发于葡萄胎后，25%继发于流产后，25%继发于足月妊娠后，少数可发生于异位妊娠之后。主要经血行播散，转移早而广泛，最常见的转移部位是肺，依次为阴道、脑、肝、肾。

绒癌多数发生在子宫，但也有子宫内未发现原发灶而只出现转移灶者。子宫绒癌可形成单个或多个宫壁肿瘤，表面呈紫色而切面为暗红色结节，常伴出血、坏死及感染，质软脆，极易出血。肿瘤可侵犯宫壁、突入宫腔或突出于子宫表面。宫旁静脉中往往发现癌栓。卵巢也可形成黄素囊肿。

患者可在产后或流产后，尤其在葡萄胎排空后，出现阴道流血，量多少不定，也可表现为月经正常一段时间后闭经，再发生阴道流血。癌组织侵及子宫壁或子宫腔积血可引起下腹胀痛；癌组织穿破子宫或脏器转移灶破裂可致急腹痛。绒毛膜促性腺激素测定是诊断本症的最重要手段。

治疗以化疗为主，手术为辅。手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍属首选疗法。

21.早期浸润癌

早期浸润癌是指癌细胞在一处或多处穿破基底膜并向间质侵蚀，但浸润的深度不超过5毫米，其中约80%～90%源于宫颈原位癌，淋巴转移的极少。

22.子宫内膜异位症

子宫内膜异位症指原本覆盖在子宫腔表面的子宫内膜离开正常位置，在子宫肌层内发育或子宫腔以外的部位发育，多见于30～40岁的妇女，20岁和闭经后女性极少发生。

正常的子宫内膜受卵巢激素作用，有增殖、分泌、脱落、出血等改变，异位的内膜也会发生这种变化。异位内膜的出血，水分被吸收，血红蛋白被破坏，浓缩后呈焦油样或巧克力样，称巧克力囊肿，为本症特征。

根据异位的部位不同，子宫内膜异位症可分为子宫内子宫内膜异位症(子宫肌腺病)和子宫外子宫内膜异位症。

月经期间，脱落的子宫内膜一般与经血一起从子宫颈口排出，但一部分可随经血逆行，通过输卵管到腹腔，种植在腹膜或卵巢，有因此而发生子宫内膜异位症。

子宫肌层内出现的子宫内膜，是由于某种原因，子宫内膜直接侵入引起的。子宫内膜也可经淋巴管或血管播散，在离子宫很远的部位生长。

痛经、月经失调、不孕等为本症常见症状。卵巢内有子宫内膜，可形成巧克力囊肿，破裂后内容物流到腹腔，引起盆腔内子宫内膜异位症，也能引起盆腔脏器相互粘连。

子宫内膜若异位在直肠壁，可引起便秘及排便痛；若异位在膀胱壁，月经期尿内混有血，约10%的患者有发烧现象。

不想妊娠的患者，可做子宫切除术。如患者年轻，病灶又十分清楚时，可将该病灶剔除，然后用孕激素治疗。卵巢巧克力囊肿手术时，要尽量不使它破裂，并保留卵巢的健康部分。没有合并症，可不必采用放射疗法。对手术后残留的内膜，可用激素，也可用大量雌激素抑制排卵的方法，用雄激素亦有效，可缓解痛经，但要注意避免产生男性化症状。

月经期间停止激烈的体育运动、不用塞子堵住月经流出，可对本症起到预防作用。

23.子宫内膜样囊肿

子宫内膜样囊肿，肿瘤表面光滑，常为单房，其内壁由一层极似子宫内膜的高柱状上皮构成，周围的结缔组织缺乏子宫内膜间质，在囊肿的内外亦无出血现象，一般治后良好。

24.子宫位置异常

子宫偏离正常时的前倾前屈位，即为子宫位置异常。主要有以下几种：

(1)子宫脱垂：子宫的位置比正常低时，叫子宫脱垂。其中子宫脱垂到阴道里，叫子宫下垂；部分或全部下降到阴道口外，叫子宫脱出或子宫全脱出。

(2)左倾、右倾：子宫一侧发生肿瘤时，子宫可以左倾或右倾。

(3)病态性前屈：子宫体向前显著屈曲。

(4)后倾后屈：子宫体向后倾斜，并向后屈；少数呈前倾后屈或后倾前屈。

(5)左位、右位、前位、后位：子宫周围有炎症，治愈后产生瘢痕，把子宫牵拉向一方，特别是子宫后面的韧带缩短后，被拉向后方者比较多。

子宫后倾和脱出，大多是由于分娩、产褥中不注意卫生或分娩异常引起，所以对分娩时的损伤要立即治疗。

矫正子宫位置异常，手术最有效，但亦可用子宫托等方法。如没有其他异常，只是为了矫正位置而做手术，则没有必要。

25.子宫后倾后屈

子宫后倾后屈一般没有自觉症状。严重的后倾后屈，可发生盆腔瘀血，结果引起卵巢功能障碍、月经异常、子宫肥大、卵巢肿大、白带增加、腰痛、下腹胀、不孕等，也可有肩部和颈部肌肉酸痛。

造成本症的原因有2种：一种是先天原因，与体质有关，常见于所谓无力型体质。支持子宫的盆底肌群与牵拉子宫的韧带无力，使子宫位置不能保持正常，于是发生后倾。子宫发育不良时，牵拉子宫的韧带弱而无力，也容易发生子宫后倾。子宫后倾者，20%以上都伴有子宫发育不良。

另一种是后天原因，大多是因妊娠、分娩等致子宫损伤引起。产褥期便秘、过度劳累、尿潴留等，都能影响子宫位置，使之发生后倾。子宫周围有炎症，愈合后形成瘢痕；或子宫内膜异位症时，子宫可与盆腔粘连，这些原因都可引起子宫后倾。

子宫后倾后屈没有症状者，不必做手术。当伴有瘀血，有子宫内膜异位症怀疑时，要进行矫正手术，这对消除瘀血，使经血畅流，很有效果。

26.病态性子宫前屈

病态性子宫前屈的主要特征是剧烈的痛经。在来月经的第1天，因子宫前屈，宫腔里的经血不能从宫颈管流出，子宫即发生痉挛性收缩，把经血挤出子宫外，这时会有剧烈腹痛。经血流出后，疼痛骤然减轻，多见于子宫发育不良。可扩张宫颈管，以便经血流出，减轻疼痛。

27.粘合性子宫后倾后屈

由子宫内膜症、子宫附属器炎或骨盆腹膜炎等原因，使子宫与其后方的直肠或腹膜粘合，导致子宫后倾后屈，这就是粘合性子宫后倾后屈。

粘合性子宫后倾后屈有腰痛、下腹疼痛以及月经困难症等症状出现。再者，粘合会导致输卵管闭锁，如果输卵管闭锁无法通行，就会造成不孕，但并非子宫后倾后屈本身造成不孕。

28.子宫脱垂

子宫脱垂，前人称之为阴挺、阴脱、阴菌等，指妇女阴中有物下脱，甚至脱出阴道之外。

中医学认为，子宫脱垂多见于无力型体质的女性，由分娩用力过度、产伤及产后操劳过早等原因引起。

(1)原因：现代医学认为，发生子宫脱垂的主要原因是由于分娩损伤盆底组织，使盆底组织薄弱，缺乏张力；年轻妇女产后哺乳时间过长引起卵巢功能暂时下降，或绝经期后卵巢功能减退，导致子宫支持结构的弹性、紧张力减弱，先天发育异常导致子宫支持结构薄弱及缺乏紧张力等，形成子宫脱垂。另外，长期从事重体力劳动、长期站立负重、长期便秘的妇女，腹腔内压力增加，高腹压也易形成子宫脱垂。

子宫脱垂可分为3度：

①Ⅰ度：子宫颈下垂到坐骨棘以下，但未脱出阴道口外。

②Ⅱ度：子宫颈及部分宫体脱出阴道口外，又可分为轻、重型。

③轻Ⅱ度：子宫颈及部分阴道前壁脱出阴道口外。

④重Ⅱ度：子宫颈和部分宫体及阴道前壁大部或全部脱出阴道口。

⑤Ⅲ度：整个子宫体脱出阴道口之外。

子宫脱垂有气虚、肾虚之分。气虚者阴中有物突出，劳则突出加重，平卧休息则回纳，小腹坠胀，四肢乏力，少气懒言，面色无华，小便频数，舌淡苔薄。肾虚者阴中有物脱出阴道口外，腰酸腿软，小便频数，夜尿频多，小腹下坠，头晕耳鸣，舌淡红。

子宫脱垂的治疗有非手术治疗和手术治疗两类，一般脱垂轻，无明显并发症，要求保留生育机能，或年老体弱或有手术禁忌症者，宜非手术治疗；无生育要求，尤其是非手术治疗无效而又无手术禁忌症者，可采用手术治疗。

体育疗法适于轻度子宫脱垂病人，是利用盆底有关肌肉的运动锻炼，一紧一松来增加其张力，最终达到功能恢复，一般多采用肛提肌锻炼，用力收缩肛门，连续进行10分钟左右，每日数次，可随时随地锻炼，以提高肛提肌的支持功能。

(2)中医中药疗法可采用下列方剂：

①气虚：宜补气升提。选用补中益气汤加减：黄芪30克，党参、川断各25克，升麻、白术、甘草、金樱子、乌梅各15克，柴胡10克。煎服。

②肾虚：治宜补肾固脱。方用大补元煎加减：杜仲、当归、紫河车、金樱子各20克，山萸肉、枸杞、山药、芡实各15克，鹿角胶、甘草各10克。煎服。

若子宫脱出阴道口外，常因摩擦，出现红、肿、溃烂、黄水淋漓，有臭气，肛门灼痛，口渴，尿黄赤，甚至发热，此多因湿热所致。宜清热利湿。选用龙胆泻肝丸，每日3次，每次1丸，口服。

(3)本症亦可采用下列辅助疗法：

①针灸疗法：

主穴：维胞穴，进针后大幅度捻转，病人即有子宫收缩感；子宫穴，以病人感到阴部发酸上抽感为止。

配穴：长强、百合、阴陵泉。每周行针2～3次，每次留针20分钟，2～3周为1个疗程。