017.发汗、利小便是治水肿两大法宝

人体正常的水液，经气化而疏布水之精华，给肺，借呼吸而润泽全身，下行之水，归于肾，清者再上归于肺，浊者下输膀胱，气化而出。邪水为有形之寒邪，最伤阳气，如果寒水不得制约，必沿三焦而依次为害。人体气化失调，则气寒水凝，在上表现为咳，在下表现为肿。

水肿、水胀之病，要看哪几条经脉呢？

首先，正常水液分布看胃、肺、脾、膀胱，肾。代谢看三焦。

《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”由此可见，水先入于胃，然后上输精华于脾，土生金，脾归于肺，肺气肃降水液，滋养全身，而归于肾。所以人体水液代谢由胃、脾、肺、肾、肠、膀胱等脏腑共同协作而完成。

但人体水液的升降出入，周身环流，则必须以三焦为通道才能实现。因此，三焦水道的通利与否，不仅影响到水液运行的迟速，而且也必然影响到有关脏腑对水液的输布与排泄功能。也可以说，三焦运行水液，是对脾、肺、肾等脏腑主管水液代谢作用的综合概括。如果三焦水道不利，则脾、肺、肾等脏腑调节水液的功能将难以实现，引起水液代谢的失常，水液输布与排泄障碍，产生痰饮、水肿等病变。正如《类经·藏象类》所说：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。”

气虚则生肿胀，发展到四肢轮换肿的时候，就说明阳气已经衰竭了。再有，只要是肿，就是阳气大伤。阳气不足，水湿无法代谢，运化无力，湿气泛滥，则肿胀。水湿初起，上眼皮肿；发展途中，则咳嗽，咳嗽是想把湿邪宣出；等到出现面色苍黄，阴股间寒冷，脚踝肿，腹大时，水湿已成气候，则难治矣。湿邪滞留于肠外，则是息肉；在子宫，则为囊肿、肌瘤。

《经脉》篇中出现“肿”字共13次，比如颈肿，大腹水肿，膝膑肿痛等，可见水肿是十二经脉的一个大问题。

具体治疗原则，张仲景说：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。一般而言，腰以上肿，发汗当用越婢加术汤；腰以下肿，属阳虚气寒，小便不利，当用真武汤。但具体，还要医生细细辨证。

总之，发汗、利小便是治水两大法宝，要让邪有出处。

首先，要辨识各种水肿。

心水肿的表现：其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人陰肿。其中，烦躁和阴肿是其要点。

肝水肿的表现：其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通——可出现肚子肿大，身体不能自由转动，胁下、腹部疼痛，口中常常产生少许的津液，小便时通时不通等症状。这个有点类似肝腹水。

肺水肿的表现：其身肿，小便难，时时鸭溏——可出现身体浮肿，小便困难，大便时常水粪混杂如鸭粪样等症状。

脾水肿的表现：其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难——可出现腹部胀大，四肢沉重，口中没有津液，少气，小便困难等症状。

肾水肿的表现：其腹大，脐肿腰痛，不得溺（尿，肾司二便），陰下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦——可出现腹部肿大，肚脐肿，腰痛，小便不通畅，阴囊部潮湿如牛鼻上汗一样（据说牛鼻子上的汗很多），两脚冷，面部反而消瘦等症状。

更具体的，就要看脉象和虚实。

比如风水，其脉自浮（风水，重在风，风邪侵犯肌肤表面，因此脉浮），外证骨节疼痛，恶风。

如果脉浮而洪（首先在脉象上是浮脉和洪脉），浮则为风（浮脉代表风邪），洪则为气（来盛去衰是洪脉，主阳邪盛阴气虚）。风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒（这个有点像荨麻疹），痒为泄风，久为痂癞（这个像湿疹），气强则为水，难以俯仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水。

这时，虚则用防已黄芪汤，实则用越婢汤。

附：伤寒名方——防己黄芪汤

风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛者加芍药。

防己黄芪汤方：防己一两 黄芪一两一分 白术三分 甘草半两（炙）。

右锉（把以上打成粉），每服五钱匕，生姜四片，枣一枚，水盏半，煎取八分，去滓，渴服，良久再服。喘者加麻黄半两；胃中不和者加芍药三分；气上冲者加桂枝三分；下有陈寒者加细辛三分。

服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗。

此方服法和服后法都精妙，要一步一步按步骤去做。适用于小便不利，气虚水肿，气短心悸，食少便清。现代临床常用于治疗慢性肾小球肾炎、心源性水肿、风湿性关节炎等属风水、风湿而兼表虚证者。

一般来说，舌淡苔白、脉浮，就是正虚湿停，邪在肌表之象。风湿在表，理当汗解，但卫气已虚，若强行发汗，必重伤其表，反招风邪。表虚当固，但单纯固表，则病邪不去。所以，此时是益气与祛邪合法，益气健脾，祛风行水。方用防己苦泄、辛散，能入肾以逐湿，腰以下至足湿热、足痛脚气皆除，利大、小二便，退膀胱积热，消痈散肿，除中风挛急，风寒湿疟热邪。似乎防己乃祛湿热行经之圣药也，然其性只能下行，不能上达。凡湿肿在上焦者，断不可用，用则真气大耗，而且防己剂量过大会使尿量减少。黄芪补气健脾补肺，固表行水。二药相伍，补气祛湿利水，祛风散邪固表，共为君药。白术补脾燥湿，既助黄芪补气固表，又助防已祛湿利水，为佐药。炙甘草，强心健脾。

现代用量：防己12g 黄芪15g 白术9g 甘草6g 生姜3g 大枣2枚

现代用法：上六味，以水800ml，煎取300ml，温服，服后用一个被子绕腰以下，取微汗。