018.黄芪这味药，补阳还是助邪？

水肿，除风水外，还有皮水。

皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指（俗称按下去就一个坑，且不容易回弹），不恶风，其腹如鼓（大肚子），不渴，当发其汗。

皮水主要是由于脾虚，水湿阻塞中焦，造成下肢踝部浮肿，但跟风水汗出恶风不同的是，皮水无恶风身痛。

附：伤寒名方——防己茯苓汤

皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。

防己茯苓汤方：防己三两 黄芪三两 桂枝三两 茯苓六两 甘草二两

此方以四肢水肿而沉重、手足不温、体倦、四肢肌肉微微跳动，甚则面目水肿、舌淡、苔白滑、脉沉为辨证要点。其中，茯苓入心、肺、脾经，具有渗湿利水、健脾和胃、宁心安神的功效，可治小便不利、水肿胀满、痰饮咳逆、呕逆、恶阻、泄泻、惊悸、健忘等症。需注意的是，茯苓与其他直接利水的中药不同，主要是健运脾肺。防己利水消肿，祛风止痛，主治水肿脚气、小便不利、风湿痹痛。黄芪具有补气固表、利水退肿等功效；桂枝发汗解肌，温经通脉，助阳化气，散寒止痛。甘草调和诸药药性。

在这里，我们发现有个问题，《伤寒论》里，张仲景没用过黄芪，到了《金匮要略》里却七次用到黄芪，比如防已黄芪汤、黄芪芍桂苦酒汤、桂枝加黄芪汤、黄芪桂枝五物汤、黄芪建中汤等，另乌头汤、防己茯苓汤中也含有黄芪。这实在是个奇怪的现象，难道六经病证不可用黄芪？

而今人太爱用黄芪了，就是不懂医学的人，也天天保温瓶里泡着黄芪，号称补气。到底对不对呢？

关于《伤寒论》不用黄芪，个人浅见：伤寒以寒邪侵入六经次第为主旨，治疗诸证采取的是“甘温固元”法。用方首选桂枝汤、四逆汤或附子理中汤等，以调和营卫、祛除寒邪、回阳救逆、固摄真元为主要方法。而不先使用黄芪、地黄、黄芩、麦冬、知母之类滋补药物。如果有自汗、盗汗的症状，可用参附汤治疗。若一开始便以大剂滋阴药物进行治疗，就会滋粘难去，更耗真阳。先祛寒邪，通经脉，经脉畅通后，才可以服用甘温滋阴复脉的药物，如炙甘草汤等。有人认为黄芪补气补阳，不能属于滋补类药物，但因为六经患者大多有虚火上炎之症，黄芪入上焦，吃黄芪则会助长上焦虚火，一加黄芪会使虚火更旺。因此，就成了助阳邪的药物，与滋阴药物能助阴邪的性质是一样的——都是助邪。所以《伤寒论》中不用黄芪。

总之，如果五脏脉已绝于内，则脉象浮溢，已无收敛之力，而医者反补充上焦经气，如黄芪、桂枝之类，就难救了。如果五脏脉已绝于外，则脉象沉覆，已无运化之力，而医者反补充下焦经气，如地黄、人参之类，也属难救，即下焦寒邪没去，再重用地黄，就是雪上加霜了。

黄芪的禁忌也说明黄芪在阴虚火旺时要禁用。比如阴虚身热者勿用。表实有热，积滞痞满者忌用。上焦热甚，下焦虚寒，及病人多怒，肝气不和，痘疹血分热甚者，均忌用。

那《金匮要略》用黄芪的主旨何在呢？看用了黄芪的七个方子，都有黄芪以气逐肌表之水的意思。这，便是用黄芪的眼目所在。即黄芪最主要的是补中益气，利水消肿，对虚胖虚肿症最为适宜。对表虚自汗、气虚内伤、精神萎靡、四肢无力、脾虚泄泻、体虚多汗、气虚脱肛、子官脱垂、浮肿及痈疽等疾病疗效显著。

在郑寿全的《医法圆通》中，有人问郑寿全：予观先生之方，鲜用参、芪、归、地。夫参、芪、归、地，补气补血之药也，您为什么不太用呢？郑寿全回答：“夫人身受生以来，本父母真气，浑合化育，成象成形，五官百骸具备，全赖这一团真气育周。真气无伤，外邪不入，内邪不作，何待于药，何待于补。况这团真气，也非草木灵根所能补得出来。”这段说得真好，人天生一团真气，无须补、无须药，再说这团真气，也非草木灵根所能补得出来。

他接着说：医圣仲景，立言立法，揭出三阳三阴，是明真气育周运行之道。如邪伤太阳，则以及阳之方治之，太阳邪去，则太阳之气复。邪伤阳明、少阳及三阴，即从阳明、少阳、三阴之方治之，邪立去法，则正立复。正复神安，其病立去，即是平人。予故曰，一百一十三方，皆补药也。

妙乎哉！再次申明仲景之法是先祛邪，邪去则正气恢复，人就正常了，由此而言，仲景之甘温固元法，一百一十三方，都可以称之为补药。

（今人）全不思仲景为医林之孔子，所立之方，所垂之法，所用之药，专意在祛邪以辅正，不闻邪去之后，另有补药。此皆后人之不明，姑惜己身之太过，日月积累，酿出别证，以致死亡，尚不觉悟，良可衰也。

是说，今人没有能力辨别仲景立法、立方之深意，在于祛邪以辅正，邪去，经脉自然通畅，无须另外再用补药，这时吃饭、睡觉、养神就是大补！

所以，治病的关键在于通经脉！这也是我们这次主讲经脉的原因。

关于肿胀的另外一些问题，我们讲到三焦经脉和肾经经脉时再讲。