41 第四章－辨构论治的诊断定位

辨构论治的诊断定位

四大诊断定位

根据症状、体征及实验室里化检查、病理组织检查、影像检查等病情资讯，可以判断疾病的病因、性质、病位与病势，鉴別手法适应与非适应病症。这是医学诊疗的通用规律，手法疗法同样也是如此。判断为手法适应病症，则进入手法诊疗程序的下一个环节。非手法适应病症，则转送相应医疗专科诊疗。

1.病因与病性定位

⑴大类疾病性质判断:中医学认知的病因，可分为六淫、戾气、疫毒等外感病因、七情、饮食、劳倦等内伤杂病病因，外伤、医源性、药毒性疾病病因，以及瘀血、痰饮、结石等病理产物致病病因等四大类。

在肌肉骨骼系统疾病中，感染性疾病、化学性疾病、发育性疾病、先天性疾病、代谢性疾病、恶性侵蚀性疾病等等特定性质疾病由于有着明确的致病因素而可以进行疾病性质的诊断归类。

外伤与劳损性疾病由于有着明确的外伤及劳损病史,病因清晰明了，故其疾病性质相对容易判断。在外伤性疾病中,可能涉及复杂、严重的骨折、脱位及组织器官创伤,需要多方面医疗资源的配合，单纯的手法正骨疗法难以独自应对。

从生物力学角度而言，人体力学结构紊乱性病因，可能涉及多种复杂的内伤、外感、外伤等综合性因素，而尤以外伤、劳倦等因素所导致的人体骨结构病理性移位现象最为明显。

(2)骨移位相关疾病判断:通过手法精细化、立体化触诊及影像检查，结合辨病论治及手法医疗临床经验，我们发现，肌肉骨骼系统的退行性疾病、神经压迫综合征及许多临床上不易明确病因来源的非特异性疾病(如慢性软组织疼痛综合征)，都直接或间接与相关骨结构的病理性移位有关，因而归属于骨移位相关疾病范畴，属于手法正骨疗法的适应病证。

2.病变部位定位

(1)骨与关节定位:从主诉症状的发生部位及相关体征表现，结合临床影像放射学检查，我们不难分析出病变所涉及的局部主要骨结构与相关关节部位。

从“作用力会在人体内在结构间传变”的概念认知上，我们可以了解，“东方柔性正骨疗法”对骨与关节的定位分析,有着自己特定的指导思想与判断方法。骨与关节定位的主从所在,会在局部与整体关系上落实。

因此，骨与关节的病变部位定位，既有着直接导致症状发生的前台定位，更有着着力推动与促进前台表现的后台界定。由此，病变部位的定位，在局部与整体结构之间，便会形成一个链条式的定位格局。

(2)软组织定位:从患者主诉的疼痛部位所在及局部软组织的性状触诊所及，我们很快就可以找到疼痛所在的软组织部位。然而，疼痛表现所在的局部软组织可能并非就是受损伤或病因的原发部位，疼痛的病因也可能涉及组织破坏或组织生理功能紊乱等不同状况。因此，我们必须对症状表现的性质以及可能导致该症状发生的病因进行深入的分析判断，如撕裂痛、牵涉痛、放射痛等不同性质的疼痛于局部软组织定位而言,显然有着完全不同的意义。

(3)神经功能评估与定位:人体肌肉骨骼系统疾病常常伴随着相关周围神经功能的异常表现。

周围神经的感觉神经和运动神经的根、干、丛及其分支、末梢循行分布所在的空间环境状态，与相关肢体症状密切相关。由此，我们可以根据症状所在部位所分布的神经皮节进行神经定位，可以根据脊柱单侧和/或两侧压痛体征进行神经根定位，也可以根据症状所在脏器的神经分布进行神经定位。

当然，在神经根、干、分支所循行经过的通道处进行触诊，也常常可以发现可能导致神经功能障碍的结构性关隘狭窄处的异常空间状态，因此，我们可以根据该处所通过的神经进行定位。

在临床上，我们还可以根据症状特点进行相应神经功能的检查评估，进而发现功能障碍的相关神经，直接进行神经定位。

3.病势定位   病势定位涉及对疾病急缓病情、病情传变及其预后、转归的分析判断。

疾病的急性发作、急性损伤与慢性劳损、慢性迁延不愈显然在病情与病程上有着明显的区别，在治疗方法上同样有着显著的不同。急性腰扭伤与慢性腰肌劳损，前者急则治其标，以辨构正骨、舒筋止痛为主;后者缓则治其本,以辨构正骨、疏通气血为要。

《伤寒论》六经辨证，强调对疾病传变过程的关注与有效调控，强调对病势的把握。

骨伤医学对待暴力损伤性疾病，在筋骨损伤(骨折）的早期、中期与末期，治疗元则与方法是完全不同的。早期强调活血祛瘀，消肿止痛及接骨整复;中期注重和营生新，接骨续筋;末期主张调补气血，补益肝肾。因而对病情、病势的把握更加注重。

病情向愈与病势恶化，治疗资源的调度运用自不相同。

4.病因链定位

⑴病因链诊断:在疾病性质定位的诊断基础上,根据主要症状、病变部位、体征及检查结果，判断疾病发生的直接病因。并由此病因，分析导致该病因发生的病因。此多重病因的分析，即是病因链诊断。

病因链诊断能够追本溯源，不断探寻病因的病因,从而在特定领域达成“深度之本”与“现实之标”兼顾并治。病因链诊断是实现治病求本、整体性诊疗的重要诊断方法。

(2)病因链诊断程序

·根据症状、体征及相应检查结果进行疾病的初级病因诊断定位。

·根据初级病因诊断结果进行导致初级病因发生的二级病因诊断定位。

·根据二级诊断结果进行导致该病因发生的更深一级病因诊断定位。以至于形成三级或三级以上病因链诊断。

【病案】

陈某，男，54岁。

主诉：左侧腰痛伴前俯活动受限1周。

现病史：患者1周前进行高尔夫球运动后出现剧烈腰痛，活动受限,卧床休息稍有缓解。最近半年右大腿及右膝关节酸痛，遇阴雨天症状加重。

检查：腰部局部无红肿热痛，左侧第3腰椎横突尖部压痛（+),压痛点周围软组织肿胀并有痛性结节。腰椎整体性逆时针旋转伴向右侧弯，右髂前上错位并骨盆整体逆时针旋移。膝关节及大腿部无明显异常。

病因链诊断：

·初级诊断定位:腰三横突综合征,腰神经压迫综合征。

·二级诊断定位:腰椎小关节紊乱综合征。

·三级诊断位：骨盆旋移综合征。

·四级诊断：不当高尔夫球运动。

诊断性治疗

诊断性治疗是临床常用的诊断方法之一，是医师根据其对患者病情可能的诊断结果来进行试探性治疗，然后再根据试探性治疗的疗效表现来反推、验证诊断的正确性的方法。

·诊断结果犹豫不决时，可进行诊断性治疗,以明确诊断。

·选择可能的诊断结果之一进行诊断性治疗。

·根据诊断性治疗的结果判断诊断的正确性。

如:某患者腰痛，疼痛部位在单侧髂嵴缘上下，局部无异常。在医师难以清晰判断该侧髂骨移位类型的情况下，可以假设患侧髂骨向某方向移位（如向前上移位)，然后针对该假设,进行相反方向（即向后下方向）的正骨整复。手法整复完毕后或在进行过程中，了解患者疼痛症状变化的情况。如果原有的疼痛症状明显加重，则该假设性判断结果不对,应再次进行诊断评估;若疼痛症状明显减轻乃至消失，则表示该假设性诊断正确。

多病杂烩一身

一人同时身患多种疾病，在当下的今天，适临床常见的状况，不足为奇。治疗时自当分清证候与病因，分别治之。

在颈肩腰腿疾患的诊疗中，临床亦常见多种疾病或症状兼得一身：尤其是老年患者，表现尤为显著。如腰痛、膝痛并臂痛、头痛者，或腕痛、肘痛又腰痛、腿痛者，或腰、臀、项背、头痛又足跟、膝前痛者，五花八门，不一而足。此类看似非单纯、典型之杂烩状况，于手法诊疗之要言之，不仅在结构相关之概念方面层次明晰并融会贯通，更能在诊疗上分别循病因之链而辨构、辨病、辨证治之，以至于得心应手。

强调每次手法治疗前的诊断

毛泰之正骨箴言

病人依旧，结构序列常新。

人体脊柱或四肢骨关节退行性疾病的手法诊疗，因于病情诸因素，很多情况下不是一蹴而就的，往往需要持续进行一段时间的疗程治疗。

在每次治疗前后及不同的治疗阶段，患者的症状与相关筋骨结构的生物力学状态会出现不同程度的变化。不仅主要症状会有改变，有时可能还会有一些新的状况出现。这就要求骨伤手法医师在每次治疗之前，都必须认真做好患者的四诊检查，尤其是局部与整体结构的触诊检查，重新对患者相关结构的功能状态进行“辨构”评估，分析筋骨结构状态变或不变的原因，为后面的针对性“论治”提供依据。不可不问状况，如保健推拿一般，一成不变、机械地采取同一操作程序和方法进行重复性治疗。