王瑞涛医疗纠纷律师

王瑞涛律师 

《了解案件事实，妥善处理医疗纠纷》 

大家好，我是河北医疗纠纷网  首席律师王瑞涛，现就职于河北东尚律师事务所。今天，我和大家交流、沟通如何办理医疗纠纷案件。

医疗纠纷处于法律业务的边缘地带，同时涉及法律和医学领域，但医疗纠纷案件与其他法律案件办案方式基本上是一样的，那就是：以事实为根据，以法律为准绳。从这一点来看，任何律师都可以办理医疗纠纷案件。但是，在医疗纠纷具体案件办理过程中，病历质证、医疗鉴定会或医疗听证会以及鉴定意见审查质证都是案件办理难点。上述环节操作不当或者提出的意见过少，也容易引起当事人的不满，甚至将医疗纠纷转变为患者与律师之间的纠纷。

想要办好医疗纠纷案件，无论是在法院开庭，还是参加医疗鉴定会，一定要紧紧抓住“以事实为根据”的主线：没有事实，则，法律无从适用；不了解事实，辩论、争辩没有基础，难以为自己当事人争取合法的权益。

本讲座分为三部分，第一部分是病历争议与案件事实，第二部分为医疗技术与案件事实的查明，第三部分为鉴定意见的审查。先讲解第一部分。

第一部分 病历争议与案件事实的查明

一、获知医疗纠纷案件事实的途径

医疗纠纷案件基本事实有两种获取途径，第一是根据病历进行法律推定，第二是询问自己当事人，向自己当事人了解案情。

对于通过病历推定案件事实，患方当事人往往不认可推定，原因医疗机构和医务人员既书写病历，又保存病历，甚至在归档之前发现病历书写问题还进行修改，这就造成了患方对病历公信力的不认可，因此，在医患纠纷案件中往往伴随着病历真伪争议。

另一方面，病历资料是医疗机构和医务人员依职权制作的卫生档案，依据民事证据规定，该类证据具有法定的较高的证明力，除非有效力更高的相反证据予以推翻，否则，法院直接认定其证据效力。因此，法官愿意直接将病历作为鉴定材料，即使病历存在真伪问题，也愿意委托鉴定机构组织鉴定，再根据鉴定意见轻松的认定案件事实。而鉴定机构基于病历由法院委托转交，也会根据病历确定医疗过错事实，而患方的意见仅仅作为参考。此种操作造成了从患方询问获知的案件事实与鉴定意见依据的事实和法院判决依据事实完全相反。患方不满鉴定意见和法院判决，导致长期的不稳定因素。因此，医疗纠纷案件基本事实的认定在于病历。

二、病历质证司法困境

司法实践经常有病历真伪争议纠纷，而且，患方律师在质证时往往面临困境。我在新华区法院和桥西法院亲眼见过类似案例。    患方律师法庭质证提出：住院病历不真实，患者死亡之后还有医嘱，医嘱是伪造的。

医方工作人员答辩：患者死亡前进行了抢救，抢救当时没有时间书写病历，根据《病历书写基本规范》，抢救结束后可以补记。

法院为了查明案件事实，决不会因为患方的质证不委托鉴定。委托的后果是，鉴定机构见到患方对病历有异议，一定会以“患方对病历真伪有异议，无法受理鉴定委托”，出具不予受理函。案卷退还法院后，法官一定问：“原告，有何证据证明病历是伪造的？”原告方没有伪造病历的直接证据，而法官会以举证不足直接驳回原告诉讼请求或者要求患方自行撤诉。

病历存在问题，患方仍在败诉，其原因在于病历的证明力非常高。病历属于卫生档案，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十七条人民法院就数个证据对同一事实的证明力，可以依照下列原则认定：（二）物证、档案、鉴定结论、勘验笔录或者经过公证、登记的书证，其证明力一般大于其他书证、视听资料和证人证言。”对于作为卫生档案病历的质证，不是律师靠空口白牙在法院质证能否认的。更何况法官没有写过病历，也没做过医生，即使你讲的客观事实，法官也没有能力分辨，难以采纳你的意见。

三、病历质证的要素

1.病历质证是否应结合真实性、合法性和关联性

那么，如何对病历进行有效的质证，是摆在律师面前的难题。律师依照民事证据规则对病历进行质证，开庭效果一般非常差。

比如，有些律师认为，证据质证包括真实性、合法性、关联性，这是证据质证的一般规则，当然适用于病历质证。那么，这就又导致开篇司法案例窘境。

对于真实性质证。患方不认可病历的真实性，鉴定机构会以“患方不认可病历的真实性不予受理鉴定委托”，则，法院要求患方或患方律师提供证据。由于病历属于卫生档案，证明力大于一般的书证、视听资料和证人证言，这就导致患方举证困难，最终的结果就是撤诉或败诉。对于医方，只需质证病历系患者本人的即可，其他事项医方也很少发表意见。

对于合法性、关联性质证，实质是伪命题。病历书写合法与否，属于医疗过错的一部分，应该由鉴定机构医学法官进行评判，法庭质证没有意义。同样，病历是否关联也不应该由医患双方考虑，而是却决于医学鉴定的需要。

讲到这里，所有的律师都疑惑了——病历应该如何进行质证？如何通过有争议的病历来查明案件事实？

2、病历质证一定要结合司法实践和司法鉴定实践

《最高人民法院第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》12.对当事人所举证据材料，应根据法律、法规及司法解释的相关规定进行综合审查。因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果；制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。

《最高人民法院司法观点——患者提出的病历异议成立，是否能够依此认定医疗机构承担侵权责任》 应当区分不同情况处理：对病历问题不影响鉴定结论作出或医疗行为过错及因果关系认定的，仍应依据该病历作出医疗行为是否存在过错以及是否成立因果关系的认定；因病历问题导致依据该病历不能作出鉴定结论或难以认定医疗行为是否存在过错以及是否成立因果关系的，则应当由对病历制作和保管负有责任的医疗机构承担举证不能的不利后果。因此，只有因患者提出的病历异议成立，并因此导致不能依据该病历作出医疗过错及因果关系的认定，而患者又在接受治疗后出现人身损害后果的情况下，才可以通过推定医疗过错及因果关系成立，最终认定医疗机构承担相应的侵权责任。

根据以上两条最高法司法实践，病历质证是否有效果，是否可以根据病历来认定对患方有利的法律事实，仅仅取决于司法鉴定机构的退案或不予受理理由，即实质上是取决于是否影响司法鉴定。

3.病历质证的风险

如果你对病历提出异议，鉴定机构认定异议成立影响鉴定的受理，则，鉴定机构依据病历问题退案，患方胜诉几率很大。但目前的司法鉴定实践中，流行一种处理方式，司法鉴定机构只要看到病历异议成立，其一般会以没有进行尸检为由不予受理鉴定委托，则，即使患方对病历异议成立，而鉴定机构违法退案或拒绝全面审查鉴定材料的行为，也将为患者带来巨大的败诉风险。

四、以案说法，病历质证如何操作

既然病历质证风险这么大，那么，我们应该如何对病历进行质证？以下，列举两个案件进行说明。

案例一、直肠癌保肛失败案。

患者男性，因患“直肠癌”慕名到某市某三甲医院的胃肠外科进行住院治疗。  该医院对患者的病情进行研究后，认为直肠癌属于超低位，没有办法保留肛门，需要切除肛门并进行造瘘手术。患者才三、四十岁，不能接受切除肛门，聘请了北京世纪坛医院医师来被告医院施行了保留肛门的直肠癌根治术。患者认为手术很成功，但由于术后正处于春节期间，该医院的医护人员对患者的病情疏于护理，且未及时发现异常，导致患者出现直肠癌吻合口瘘。后病情恶化，主刀医师又在醉酒的状态下进行了“造瘘手术”，导致患者保留肛门失败，并且造瘘口存在问题，需要二次修复手术治疗。遂将该医院起诉至法院，要求赔偿损失。

法院组织证据交换，患者律师拿到纸质住院病历后，发现：

1.手术日期记录不一致。

《手术记录》《术后病程》《临时医嘱》《出院记录》《阶段小结》等示手术时间为1月13日。

《手术麻醉记录单》显示手术时间为1月14日。

     2.同一日期发现两份《手术记录》，出现阴阳病历，病历已被改动。

13日手术纪录有两份

一份《手术记录》记载，“子宫多发小肌瘤，双侧附件未见异常”“切开进入筋膜，在~后壁”

另一份《手术记录》，无上述内容。

3.病程记录真实性问题。

《病程记录》示“考虑术中盆地应用疝气补片修补，暂不准患者下床活动”。

直肠癌手术为何要进行疝气修补？不同的手术啊。

    患方律师对该份病历如获至宝，法院开庭，积极质证。

——结果

法院

律师

处理方式

满意与否

来石家庄找律师，签订合同，风险告知

    风险告知：

1.若甲方坚持不认可住院病历的真实性，建议提交相关证据。

2.若甲方无确凿的证据证明病历不具有真实性，则建议配合医疗纠纷司法鉴定或医疗事故鉴定。

3.医疗案件需进行医疗鉴定，且具体赔偿数额应考虑鉴定医疗行为对损害后果的参与度。参与度由鉴定机构依法评定。

4.【口头告知】委托人属于超低位直肠癌，保留肛门难度极大，若鉴定，责任程度不理想的可能性极高。

核实确认，鉴定材料是否仅仅包含纸质病历和胶片？

……

医院病历质证胜利了，很高兴。

患方病历纸质失败，沮丧。

保密……

医疗纠纷司法鉴定

陈述书

患者：某某，系被鉴定人

院方：该医院

现陈述意见如下。

    一、诊疗经过。

患者因大便形状改变于某年某月某日入院方就诊，但院方将正常组织误诊为直肠癌，并于同月13日将患者直肠切除。术后，患者高烧不退，但院方未予以必要的护理、观察措施。同月25日，院方因检查不当致被鉴定人吻合口出血，其为掩盖该项过错，于当日下午手术将患者直肠远端封闭，并在患者不知情的情况下予以疝气补片修补。某年某月某日，院方在行腹部切口清创缝合术及造瘘口缝合术过程中从伤口处刮出大量异物和坏死组织，后院方又违反国家明文规定的诊疗规范将肠造瘘口定位于系腰带处。现患者已残疾。

二、院方存在以下过错。

1、患者是否患有癌症，病理诊断是金标准。在被鉴定人对直肠癌诊断有明确争议的情况下，院方将切除的组织石蜡包埋块及病理切片隐匿，致贵中心无法阅片，进而不能查明切除组织是否存在病变或病变性质（息肉、非典型增生或癌）等事实。院方隐匿病理资料对鉴定已产生实质性影响。

……

鉴定专家：

医院律师：

医生：

《中止鉴定函》“要求医院提供患者的组织蜡块和病理切片”“病历争议重新质证”。

……

一审判决医疗机构承担70%赔偿责任。

发回重审，改判50%赔偿责任。

   案例二、心脏搭桥低心排死亡案

患者因“冠脉左主干+三支病变”-搭桥，死亡。

风险告知：

1.医疗案件需进行医疗鉴定，且具体赔偿数额应考虑鉴定医疗行为对损害后果的责任程度，责任程度由鉴定机构依法评定。

2.医疗机构的具体过错，需根据病历资料综合确定。

3.口头告知……

医院举证

分析病历

风险：如何避免未进行尸检，不予受理。

医疗纠纷司法鉴定

陈述书

被鉴定人：某某。

陈述人：某某

现陈述意见如下。

    一、诊疗经过。

某年某月某日，被鉴定人因“冠脉左主干+三支病变”入医方医院就诊，入院诊断冠心病、不稳定性心绞痛、高血压3级很高危。术前，医方告知体外循环手术的成功率是99%，遂同意手术。某年某月某日，在被鉴定人肺部炎症尚未治愈的情况下，医方行非体外循环CABG手术，术中被鉴定人出现室颤，转体外循环。手术过程长达10小时，被鉴定人术后出血多，引流液多呈血性，心功能受损严重，并发生严重低心排，肺部感染，多脏器功能衰竭及弥漫性血管内凝血。被鉴定人死亡。

二、医疗过错。

1.被鉴定人不宜采用非体外循环术式，医方术式选择不当，存在医疗过错。

《术前讨论记录》示……。

2.医方违反IABP禁忌症。

……。

3.医方的护理措施存在过错。

《体温度》……但医方未提供或未书写《重症护理记录单》【隐藏核心战略，避免无尸检不受理】，故，贵鉴定机构应直接认定医方护理存在过错。

4.医方术前未对肺部炎症进行鉴别、治疗，存在医疗过错。

……。

5、医方冷沉淀止血不当，存在医疗过错。

……。

6、被鉴定人术后出血多，引流液呈暗红色血性，医方处理措施失当。

……。

三、医方过错与被鉴定人死亡之间的因果关系。

医方术前对肺部炎症未予治疗，错误选择非体外循环手术又致被鉴定人术中发生室颤、心脏受损，术中止血不当，术后护理存在过错【隐藏核心战略】，且对伤口开裂或愈合不良处理不当，该医疗过错与被鉴定人严重低心排、肺部感染、多脏器功能衰竭及弥漫性血管内凝血具有直接的因果关系，并最终造成被鉴定人死亡的严重损害后果。医方违规使用药物、违反IABP禁忌症与患者死亡也存在一定的因果关系。

四、告知过错。

1、医方手术方式告知错误。

医方术前口头告知家属体外循环手术成功率99%……

——>鉴定中止、终止

一审判医院50%赔偿责任

二审维持

本期节目主持人：

范云平律师 北京市盈科（石家庄）律师事务所高级合伙人

节目录制及剪辑：

邓南燕律师 北京市盈科（石家庄）律师事务所高级合伙人

本期海报制作：

沈冀伟