138.【疏五过论】治疗疾病的五种过错

大家好！我们今天要讲的这一篇，可以说是中国医学史上第一篇“医德”专论，题目叫《疏五过论》，排在《素问》第七十七篇。“疏五过”就是疏理五种过错。这一篇主要分析了医生在诊治疾病时容易出现的五种过错。这一篇和下一篇《徵四失论》，都是讲不明医道所造成的医疗过失，概括起来就是“五过”、“四失”。“五过”、“四失”从反面论证“医道”之真、掌握“医道”之难，也从反面提出做一名医生应该具备的医德规范，这一篇的最后还提出了医生必须具备的“四德”——四种品德。

我们来看这一篇开头，黄帝对雷公感叹道：

“黄帝曰：呜呼远哉！闵闵乎若视深渊，若迎浮云，视深渊尚可测，迎浮云莫知其际。圣人之术，为万民式，论裁志意，必有法则，循经守数，按循医事，为万民副，故事有五过四德，汝知之乎？”哎呀，医道真是太深远了！医道之深远好像观察万丈深渊，又好像面对天空中的浮云。深渊尚且可以测量，而面对天空中的浮云就很难知道它的边际了。圣人的医术，是普天百姓的典范，圣人讨论判断疾病、建立医学理论，必有一定的法则，遵循这个原则和法度，按照它来为医治病，就能为普天下人民谋得福利。所以行医者应该有“五过”与“四德”，你知道吗？

“雷公避席再拜曰：臣年幼小，蒙愚以惑，不闻五过与四德，比类形名，虚引其经，心无所对。”雷公离开坐席起身再拜说：我年纪尚幼小，愚笨而迷惑，没有听说过五过和四德，只能在表象上与名称进行比较，空洞地引用经文原理，其实心中茫然不知如何回答。

于是黄帝就详细指出来为医治病的五种过错：

第一种过错是不询问病人的生活贵贱贫富的改变情况。“帝曰：凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贫，名曰失精，五气留连，病有所并。医工诊之，不在藏府，不变躯形，诊之而疑，不知病名。身体日减，气虚无精，病深无气，洒洒然时惊，病深者，以其外耗于卫，内夺于荣。良工所失，不知病情，此亦治之一过也。”

凡是在诊治病人的时候，一定要先询问病人的生活状况。如果曾经高贵而后来卑贱的，那么虽然没有外邪直中，疾病也会自内而生，名为“脱营”，“营”就是“荣”，荣耀。如果以前富裕而之后贫穷的病人，则名为“失精”。情志五气流连郁结，积聚为病。医工诊治时，病位不在脏腑，躯体外形也没有明显的变化，常常在诊断时充满疑惑，而不知道是什么病。但是病人身体一天天消瘦，气虚精损，病势加深没有气力，恶寒而惊恐。病情之所以会加深，正是因为情志五气郁结，在外耗伤卫气，在内夺伤荣血。医工的过失，正是因为不了解病情，这是诊治中的第一个过错。

第二个过错是不问病人的饮食起居、神志情绪变化情况。

“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮。暴怒伤阴；暴喜伤阳，厥气上行，满脉去形。愚医治之，不知补泻，不知病情，精华日脱，邪气乃并，此治之二过也。”

凡是要诊治病人，一定要询问他的饮食居所，有没有突然的欢乐或者突然的痛苦，或先快乐后痛苦，都会损耗精气，精气耗伤竭尽，则形体损伤败坏。暴怒耗伤阴精，暴喜耗伤阳气，厥逆之气上行，经脉胀满，形体羸弱消瘦。愚笨的医生治疗这样的病人，不知道何时补泻，也不知道病情进展，精华日渐耗脱，邪气逐渐盛实，这是诊治时的第二种过失。——中医问诊的的范围是非常广泛的，不只包括第一条提到的富贵贫贱的改变，还包括这一条提到的病人的饮食嗜好、生活居处、工作环境、情绪变化，还有婚姻状况、个人病史、家族病史、日常生活等等各个方面。尤其是情志情绪的变化，《黄帝内经》十分重视人的情志对人健康的影响，反复强调五志过极会伤害相对应的五脏，如《阴阳应象大论》说：“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾”。

第三个过错是不能精准分析脉象的变化。“善为脉者，必以比类奇恒从容知之。为工而不知道，此诊之不足贵，此治之三过也。”善于脉诊的医生，一定要分类归纳各种脉象，比较分析正常和异常的脉象，从容把握疾病的病因病机。假如医生不懂得这个道理，那么他的诊治也就不见得高明了，这也是诊治的第三过。

第四个过错是不问“三常”——不问病人的地位高低、变迁、权欲情况。

“诊有三常，必问贵贱，封君败伤，及欲候王。故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡。始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿躄为挛。医不能严，不能动神，外为柔弱，乱至失常，病不能移，则医事不行，此治之四过也。”

诊治时要问病人的三种情况，首先要问病人的贵贱也就是地位高低情况，其次是地位变迁中遭受的挫折，第三是有没有想当官的欲望。——这种生活经历的巨大变化肯定会造成情志变化，所以必须要问清楚。如果以前是侯王，是个高官，后来被贬职失去了权贵地位，这个人虽然没有遭受外邪，也会有精神上的内伤，身体一定会败亡、生病。如果之前很富裕，而后变得很贫穷，虽然没有感受外邪，也会皮肤枯焦，筋脉屈曲，两腿痿软。如果医生不能严谨认真对待，不能改变病人的精神状态，而是一味柔弱，屈从病人的要求，就会诊治混乱失去常法，疾病一定不能去掉，不会有什么疗效，这就是诊治时的第四个过错。

第五个过错是不了解病因和预后的情况。

“凡诊者，必知终始，有知余绪，切脉问名，当合男女。离绝菀结，忧恐喜怒，五藏空虚，血气离守，工不能知，何术之语。尝富大伤，斩筋绝脉，身体复行，令泽不息。故伤败结留，薄归阳，脓积寒炅。粗工治之，亟刺阴阳，身体解散，四肢转筋，死日有期，医不能明，不问所发，唯言死日，亦为粗工，此治之五过也。”

凡是诊治病人时，一定要了解发病的始终全过程，做到察本知末。在切脉问诊时，要注意区分男女不同。凡是生离死别、思念过度，忧愁多虑，惊慌恐惧、喜怒无常，这些情绪因素都会使五脏精气空虚，气血难以维持。如果医生不懂得这些，又谈什么治疗之术呢？比如有病人曾经负过很大的外伤，筋脉斩断，但身体依旧行动，津液就不能滋养，就会损伤筋脉之气，血气内结不畅，淤阻阳脉，时间久了就会腐烂化脓，而出现发热打寒战等症状。粗莽的医生治疗这样的病人，总是多次针刺阴经和阳经，导致病人身体正气解散，四肢痉挛，濒临死亡。医生还不能明辨，不问发病的原因，只说死期不远，这是粗莽医生的行为，是诊治中第五种过错。

最后黄帝总结：

 “凡此五者，皆受术不通，人事不明也。故曰：圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五藏六府，雌雄表里，刺灸砭石，毒药所主，从容人事，以明经道，贵贱贫富，各导品理，问年少长，勇怯之理，审于分部，知病本始，八正九候，诊必副矣。”

凡是以上提到的五种过失，都是由于医术不通，人事也不明晓。因此说，圣人治病，必然知晓天地阴阳的变化，四时经络、五脏六腑，雌雄表里的相互关系，还要知道针刺、艾灸、砭石、药物等主治的适应病证。对于人事也要从容理解，明白医道诊治大法，要了解病人的贵贱贫富，各自的性格品质，要询问年龄长幼，分析性格的勇敢与怯弱，审查疾病的部位所属，就可以知道疾病的根本，然后再对照八正时节与三部九候的脉象，那么诊治就一定很准确了。

“治病之道，气内为宝，循求其理，求之不得，过在表里。守数据治，无失俞理，能行此术，终身不殆。不知俞理，五藏菀热，痈发六府。诊病不审，是调失常。谨守此治，与经相明，《上经》、《下经》，揆度阴阳，奇恒五中，决以明堂，审于终始，可以横行。”

治疗疾病的方法，应当以保持住体内正气作为根本，循求真正的病因与原理。如果不能求得真正的病因，那么过失在于表里关系没有把握。在治疗时一定要坚守医道法则进行治疗，不要搞错针灸腧穴的方法，只有这样进行治疗，一生才不会有什么过错。如果不懂腧穴之理而针灸治疗，就会使五脏之气郁积成热，六腑发生痈肿。如果诊断时不能审慎觉察，就会在治疗时失去了常规。所以要严谨遵守这个治疗法则，按照《上经》《下经》的经文要求，推测疾病发生在阴还是在阳，是在奇恒之腑还是在五脏，要通过观察明堂（鼻部）及面部的色泽变化，审查疾病的终始——病因和预后，这样才可以在世间广为行医。

黄帝说了这么一大段话，其实是提出了四种医德，也就是开头说的“四德”。如果说诊治五过是从反面提出了医德规范，那么这一段论述就是从正面提出了医德规范。这四德就是：一要全面了解天地阴阳变化规律及其与人体生命的对应关系，二是要全面了解人体结构发病等基本原理以及针刺药物等治疗方法，三是要全面了解病人的社会生活、精神情志、体质性格、饮食起居等各种情况，四是要全面掌握望闻问切四诊技术。

这一篇和下一篇《征四失论》是古代最早的医德文献，那么《征四失论》又讲了什么呢？请听下一讲。谢谢！