第120集 诊法-问而知之谓之工（下)

如何找到潘毅老师：①购买本课程《中医文化必修课》②正安答摩景天微信号【damotiaoli】，发送数字666 ，审核通过后即获入群资格。群内不定期进行经典诵读打卡、学习交流等，潘毅老师也会进群答疑哦。

【课程内容】

各位听众朋友，大家好。我们继续讲问诊，这里还是挑一些常见的症候来做了解。

上次主要讲了（一）问寒热，下来我们接着讲（二）问疼痛。

（二）问疼痛

疼痛是临床上最常见的自觉症状之一，可发生于患病机体的各个部位。

疼痛产生的病因病机可概括为虚实两类：因实而疼痛者，多因感受外邪、痰浊、食积、气滞、血瘀等，阻滞了脏腑经络，使气血运行不畅，「不通则痛」；实性疼痛的特征是拒按，也就是说越按越痛。

因虚而疼痛者，多因气血不足、阴津亏损等，导致脏腑经络失养，「不荣则痛」。虚性疼痛的特征是喜按，也就是说越按越舒服。

下来是问疼痛性质。

询问疼痛的性质，可以辨别引起疼痛的病因与病机。

1.胀痛：指疼痛带有胀满的感觉，时发时止，多为气滞所致。胀在什么位置就是什么位置的气滞，多见于肝、肺、胃肠气滞；

但头目胀痛，却多见于肝阳上亢或肝火上炎。

2.刺痛：指疼痛如针刺之感，属瘀血阻滞所致。瘀在什么地方，疼痛处就在什么地方。

3.窜痛：指疼痛的部位游走不定，或走窜攻痛。多为气滞，或风邪所致。

若胸胁脘腹疼痛而走窜不定者，多因气滞所致；气本来就有流动感，又容易受情绪影响，所以它时停滞，时流动，这样就产生了走窜感；

若肢体关节疼痛而游走不定者，多见于行痹。行痹又叫风痹，因为风的致病特点之一是风性善行，

4.冷痛：指疼痛伴有冷感，痛而喜暖，为阴寒或阳虚所致。

常见于腰脊、脘腹及四肢关节等处。

因寒邪侵入，阻滞脏腑、经络所致者，属实寒证，一般发作比较急；

因阳气不足，脏腑、经络失于温煦所致者，属虚寒证，一般是隐隐作痛，时间比较久。

5.灼痛：指疼痛伴有灼热感，痛而喜凉，属火热为患。

常见于咽喉、胸胁、脘腹等处。

因火邪窜络，阳热熏灼所致者，属实热证，一般比较急性；

阴虚火旺，灼伤络脉所致者，属虚热证，一般比较慢性。

6.重痛：指疼痛伴有沉重感，多因湿邪或痰浊困阻气机所致。别忘了，湿与痰，都有重浊的特征。

常见于头部、四肢及腰部。

如肢体关节重痛，固定不移者，多见于湿痹。

头部重痛，多见于痰浊上蒙清窍。

7.绞痛：指疼痛剧烈如刀绞，多因瘀血、结石、虫积等有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致。

如心脉痹阻引起的胸痹（心绞痛）；结石阻塞尿路引起的腰腹绞痛；寒邪内侵胃肠所致脘腹绞痛，如果是寒邪引起的，这种绞痛，往往还伴有冷感。

8.痠痛：指疼痛伴有痠楚不适之感，常见于四肢、腰背的关节或肌肉部位。

多因风湿侵袭，气血运行不畅，这种痠痛一般容易伴有胀闷感，或者沉重感。

或肾虚、气血不足，组织失养所致，如果是虚性的痠痛，多半是痠软无力感。

9.隐痛：指痛势较缓，尚可忍耐，但绵绵不休，这基本上是虚性疼痛，多因精血亏虚，或阳气不足，机体失养所致。

10.空痛：指疼痛带有空虚之感，常见于头部、腰腹部等。多因肾精不足，或气血亏虚，组织器官失养所致。

（三）问头晕

头晕；指自觉头部有晕旋之感，轻者闭目即止，重者则感觉自身或景物旋转，如坐舟车，站立不稳。

头晕可由多种原因引起：

比如头晕的来有昏沉感，多为痰湿上蒙；

头晕的来有发胀的感觉，多为肝火炽盛、肝阳上亢，或肝郁化火，阳气充盈于上所致；

头晕而有眼花的感觉，一般是气血亏虚，或者是血虚血不上荣，或者是脾气虚清阳不升。

如果头晕的来，头脑有发空的感觉，一般是肾精亏虚，因为肾藏精，精生髓，脑为髓海，当肾精亏虚的时候，髓海也不充盈；

头晕的来有天旋地转的感觉，那么就是头风，别忘了风性主动，旋转感就是动态感。

（四）问二便

1.大便

健康人一般每日或隔日大便一次，色黄质软成形，排便顺畅，便内无脓血、黏液及未消化的食物等。

询问大便应注意便次、便质及排便感的异常。

（1）便次异常：包括便秘和泄泻两方面。

①便秘

指大便难以排出，或排便时间延长，或便次减少。注意：便秘不等于大便硬，它的重心是不容易排出来，或者是便次减少，它的质地可以是软的。

便秘有寒热虚实之分。

实证便秘者，多因邪滞胃肠，腑气不通所致。如热结肠道，常见是大便干结，同时伴有热象。

虚证便秘者，多因气血阴阳不足，肠失濡润，传导乏力所致。

比如阴虚便秘，一般是习惯性大便干结，同时有舌红少津口干这类阴虚表现；

现在比较多见的是气虚便秘，就是排便有无力感，很难排出来，而且排便次数比较少，但是排出来却是软的。

②泄泻

指便次增多，便质稀薄，甚至粪如水样者。

泄泻是由多种原因导致脾失健运，小肠清浊不分，大肠燥化不及，传导太过所致。

有寒热虚实之分。一般新病暴泻者多实，久病缓泻者多虚。

如暴注下泄，便如黄糜，兼腹痛，肛门灼热者，多为大肠湿热所致；

暴注下泄，大便清稀或者如清水，多半是寒湿下注所致；

腹痛泄泻，泻后痛减，兼脘闷，嗳腐吞酸者，为食滞内停；

慢性泄泻，多因脾虚不运所致，如果大便烂的还比较粘，或者后面带有粘液，那就是脾虚有湿；

如果大便见有饭粒菜渣，我们叫做完谷不化，要是更严重一点，叫做下利清谷，这个属于脾肾阳虚，就好像锅底没有火，煮不熟饭一样，出来的水，还是水，米是米。

也有泄泻与情志变化有关，每当情志不舒，或者精神紧张的时候，则腹痛泄泻，泻后痛减，这是肝气乘脾。

③排便感异常

常见如下几种：

a肛门灼热：指排便时肛门有灼热感。多因湿热下注，或大肠郁热，下迫肠道所致。

b里急后重：指腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽。多因湿热内阻，肠道气滞所致。

c排便不爽：指排便不通畅，有滞涩难尽之感。多因湿热蕴结，肠道气机传导不畅，或肝气犯脾，肠道气滞，或食滞胃肠，气机不畅所致。

d滑泻失禁：大便不能控制，滑出不禁，甚则便出而不自知者，又称滑泻。见于久病体虚，或年老体衰者，多因脾肾阳虚，肛门失约所致。

e肛门气坠：肛门有下坠的感觉，常于劳累或排便后加重。多因脾虚中气下陷，常见于久泻或久痢不愈的患者。

2.小便

健康成人在一般情况下，日间排尿3～5次，夜间0～1次，每昼夜总尿量约1000～1800ml。尿的颜色淡黄而清亮，无特殊气味。饮水、气温、出汗、年龄等因素可影响尿次和尿量。

小便为津液所化，贮于膀胱，与肾的气化、脾的转输、肺肃降及三焦气化等均有着密切的联系。

了解小便的情况，可察知体内津液的盈亏和有关脏腑的功能是否正常。

询问小便一般包括问尿量、尿次、排尿感觉异常等情况。

（1）尿量异常

包括尿量增多和尿量减少。

①尿量增多：指尿量明显多于正常尿量。若小便清长而尿量增多者，常见于虚寒证；尿量增多伴多食、多饮、消瘦者，常是消渴病（糖尿病）的表现。

②尿量减少：指尿量明显少于正常尿量。

可由阳热内盛耗津及汗、吐、下过多伤津所引起；也可因肺、脾、肾等脏功能失常，水湿内停所致。

（2）尿次异常

小便次数增多，时欲小便，称小便频数。

若兼尿少色黄而急迫者，属膀胱湿热；

若兼小便清长，甚至入夜尿次增多者，为肾气不固或肾阳虚衰。

小便不畅，点滴而出叫做癃；小便不通，点滴不出为闭，统称为癃闭。

癃闭有虚实之分，实证多因湿热下注，或瘀血、砂石阻塞尿道所致；虚证常由脾肾阳虚，气化无力所致。

（3）排尿感异常

小便涩痛，伴有尿频、尿急、尿少色黄，多是湿热下注膀胱的表现，常见于淋证；若小便后余沥不尽，或小便不能随意控制而失禁，或睡中不由自主地排尿等，则是肾气不足、固摄无权、膀胱失约的表现。

（本集完）