第121集 诊法-切而知之谓之巧

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【课程内容】

各位听众朋友，大家好。今天在这里跟大家聊聊脉诊。

大家也知道，脉诊是摸出来的，而不是讲出来的，今天在这里讲，只是把脉诊的一些基本常识、个人的一些看法跟大家交流，让大家对脉诊有一个大概的感觉。

脉诊的方式有几种，我们这一讲讲的是脉诊的寸口脉法。

我们说脉象脉象，脉称「象」，舌也称「象」，已很好地说明了「象」为四诊之据。可见，脉也是以它所显现出来的「象」来主病的。

脉象之象，是以手触摸而得，是通过脉位、快慢、形态、力量、流畅度、紧张度、气势、来去、节律等方面来体察的。

浮脉、沉脉是脉位深浅之「象」不同，分主表与里。

迟脉、数脉是至数快慢之「象」不同，分主寒与热。

大脉、细（小）脉是形状之「象」不同，大主邪盛，细主正虚，尤以阴血虚为常见。

虚脉、实脉是力量强弱之「象」不同，分主虚与实。

滑脉、涩脉是流畅度之「象」不同。滑者，实盛于内，气实血涌；涩者，瘀、痰、食胶固，血行受阻。

紧脉、缓脉是紧张度之「象」不同。紧者，寒性收引，脉道紧张；缓者，风性开泄，脉气不紧张。此外，虚者又可见怠缓无力之脉。

结、促、代是节律之「象」不同。三者均脉有间歇，这是脉气受邪阻或正虚脉气不得接续之征。

结脉缓慢，故主阴盛气结，寒痰血瘀；

促脉急数，故为阳热亢盛，气滞血瘀，痰食停滞；

代脉为有规律的间歇，多主脏气衰微。

不难看出，就主病来说，脉象与病象几乎可以作相应推导。

但脉诊是否真如文字表面所看上去的那么容易掌握呢？

其实不然。脉诊是四诊中得「象」技术最难的一种。常使医者有「心中易了，指下难明」之叹。

脉诊之难，难就难在心之象与指下所触之象之间的转换。

比如涩脉，它的象是「脉来艰涩，如轻刀刮竹」。我们在学习脉象理论时，看字面是容易明白的，心里都知道这是一种脉来不流畅的表达，但要将形容性质的「轻刀刮竹」心象转成指下的精确感觉就不那么容易了。

心象是心领，触象是指按，看上去是心象虚、触象实，实际运用却是「心中易了」，较实，「指下难明」，反而较虚。

心与指的虚与实之间的清晰转换有以下几难：

很多时候，连「心中易了」也未必尽然。因为脉象的描述，多半是形容词。

且看：

弦脉，端直以长，如按琴弦；

滑脉，往来流利，应指圆滑，如盘走珠；

紧脉，脉来绷紧有力，状如牵绳转索。

都有一个「如」字，「如」是形容词，不是精确表达词。况且古琴的琴弦大多数人没按过，都是心中揣摩着，大概是这样吧？这是第一难。

上面说的是单一脉之「象」，有些脉却是多个「象」相兼的，比如濡脉是浮而细软（软即无力）；弱脉是沉而细软；洪脉是极大（这是形状），状若波涛汹涌（这是气势），来盛去衰（力量与来去）。难度又增，这是第二难。

比濡、弱、洪这种一脉兼多脉更麻烦的，是真正的相兼脉，比如「脉弦细数」，弦、细、数相兼。有时还凑热闹般地加上一个程度形容词——「略」，如「脉细略滑」。

脉象一相兼，则使所触之象与心象都分散了，这是第三难。

还有完没完？没完！别忘了，还有左、右手，寸、关、尺，浮、中、沉之三部九候。

这些内容，中医学院学生们在《中医诊断学》中都学过，但这些知识在其后的临床各科教材中就几乎形同空设。

比如肝火旺的脉象多半写「脉弦数」，那么，是三部九候都弦吗？

脾气虚则多写脉弱，是三部九候都弱吗？

真正的脉象是三部九候都有差异的，这样，才有定位、定性之别，这是第四难。

还有没有？有！脉象还有春夏秋冬、昼夜晨昏、饱肚空腹之不同，脉象出现的生理背景也需要考虑，这是五难。

所以，要沟通心领与指按而达到「神会」，还真的要做有心人，下大功夫。当然，明师的心手相传也必不可少。

不难看出，其实，脉诊有被民间神奇化、中医初学者神圣化的感觉。

君不见，电影、电视上凡中医的扮演者一律是仙风道骨，面对病人，三指一按，气定神凝，略问数语，就笔走龙蛇而处方。

脉诊成了中医的形象代表，使人觉得中医水平的高低就在脉诊水平的高低。

的确，脉诊水平高，中医水平也高的机率确实较大。但脉诊并不是决定中医诊断水平乃致诊疗水平高低的唯一依据，只能说是依据之一。何以见得？

《难经·六十一难》说：「望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。」

《难经》是谁写的？相传就是脉诊的祖师爷扁鹊。

望、闻、问、切对应神、圣、工、巧，虽然说这四诊诊病意义大小不一定是按这个顺序，但也不见得这个排序是完全没有参考意义的。

但为什么感觉上古之人诊病很注重脉象呢？

医圣仲景就常「辨……病脉证并治」，像晋代王叔和的《脉经》、明代李时珍的《濒湖脉学》这样的脉学专著在中医古籍中的地位也不低。

其实情况该是这样的，脉诊在中医学发展的早期所占的份额确实比较大，因为当时望、闻、问三诊还处在发育早期，远未成熟。《伤寒论》中几无舌象就是明证。

随后在望、闻、问诊的不断发展、充实过程中，脉学的发展并没有超出《脉经》太多，说明它的发展空间远小于前三诊，尤其是问诊。

所以，脉诊在四诊中提供诊断依据的份额实际是下降了。

再加上还有一个难易度的问题，您说是以问诊诊出气虚头痛容易，还是以脉诊诊出容易？看舌象客观还是「指下难明」的脉象客观？

当花同样多的时间，学其他三诊可能是精进，学脉诊可能是寸进，人就有舍难从易的心理，这应该也是脉诊发展较慢的一个原因吧。

那么，脉诊为什么会被选作中医的形象代表呢？

通常能作形象代表的，无非就是两样：要么是强项，要么是特色。西医也有望、闻、问诊，但没有系统的脉诊。

因此，脉诊实是以其特色可作为中医与其他医学不同的辨识标志而在形象上走红的。而且，脉诊有典型的造型，符合广告学原则。而其他三诊没有，自然难受青睐。

常有学生或中医爱好者问，中医是否存在只凭脉诊就可以诊病的医师？

道理上，以一诊是难以完全取代或涵盖四诊的。

假如真有以一诊能涵四诊的高人，它的诊就不独是教科书所言的以脉的位、数、形、势来辨别那么简单了。

他们候的应该是在脉的位、数、形、势基础上，更直指本质的脉气，来感觉疾病的真相，比如肝气郁结犯脾兼瘀，肝肾精血两虚兼气滞，太阳少阳合病，太少两感证等。这是脉诊的较理想境界，也是传统中医所求。

这种境界，未必是通过常规意义上的学习能得的。

但如果证的组合要素多，在不参其他三诊的情况下，高人们也未必全能体会出来。

近来，也知道某些较善于摸出人体某些结构性变化的脉法，比如诊出乳腺增生，或一些结节，或者椎间盘突出症等。这难说是传统中医脉法，因为，摸出的不是中医的病机或证状态，倒更像是对现代解剖学的一种另类体会。

虽然可把这些结构改变转变为痰结、瘀血这些中医与结构相关的名词，但非结构性的、状态性的改变呢？这才是中医辨证论治之证的大部分内涵，这才方便指导用药。当然，这类脉法也可以看作是对传统脉诊的拓展。

一般意义上的擅长脉诊之人，大多还需以望诊、闻诊为佐，只是问得较少而已。

就连医圣张仲景也要「辨……病脉证并治」。

连相传发明了脉诊的扁鹊，也不是一诊独大。

严格来说，一诊独大是不应该鼓励的，独尊一诊，总不如四诊合参。因为四诊所得的生命信息总多于一诊，以之分析判断病情，参照系也多，最后诊断准确的机会肯定就更大，这是很简单的道理。

比如我们说寒邪犯肺，它的脉象是脉浮紧，但当你摸到了患者是浮紧脉，你能很笃定地说他是寒邪犯肺吗？如果加上了恶寒重、发热轻，是不是诊断的依据又充分了一点？如果再告诉你，他是没有汗的，是不是你又更肯定了一点？如果再告诉你，他是鼻塞流清涕，咳嗽痰白清稀，是不是就更肯定了？

同样道理，既然四诊合参是最佳的，那么，脉诊虽然难把握，但真要把握好中医，这个功夫是必须下的。因为四诊若三缺一，所得信息同样是不完整。

四诊合参，是中医诊断的基本原则，也是中医诊断的基本道德。

所以，应当以平常心看待脉诊，它就是四诊中的一诊，搜集基本信息的手段之一。

脉诊除在常规诊断中可起作用外，很能显示它价值的情况，可能是在碰到诸如寒热真假、虚实真假等复杂情况或病情危重需判断时。因为脉，还有是否有「胃」「神」「根」的辨识，也有「七绝脉」的辨识。

「危难之处显英雄」，该是脉诊的闪光点之一。

（本集完）