第119集 诊法-问而知之谓之工（上)

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【课程内容】

各位听众朋友，大家好。这一讲我们讲问诊。

问诊是医生通过对患者或陪诊者进行有目的的询问，以了解病情的一种诊察方法。

不少人看不起问诊，认为它不能像脉诊一样显本事。这里我们要弄清楚一个问题：诊断病证是为了「显」，还是为了全面精确地掌握相关资料？

其实问诊在四诊中占有重要地位。会问的话，从问诊中获取的病情资料可以做到比较全面，甚至可以做到精细。

比如患者的自觉症状、疾病的发生、发展过程及诊治经过、既往病史、家族史等，只有通过问诊才能获得，其他三诊都不容易取代。

通过问诊还可了解患者的情绪状况及所思所想等，便于给患者针对性较强的解释及心理疏导，从而减轻患者的心理负担，有助于疾病的早日康复。

问诊之得，重在会问。不会问的人，东一榔头西一棒，不知所谓；会问的人，可以根据自己圆通无碍的中医理论步步进迫，终获所得。

问诊水平的高低除与知识的掌握和运用有关外，还与问诊的方法密切相关。问诊时，不应泛泛而问，而应重点突出，又详尽全面，同时边问边辨，问辨结合。

比如：头痛是病人的主诉，如果仅仅是「头痛」两字，就只能大概定位在头而不能定性，也不能准确定出经络所在部位。

因此询问过程，就须有目的地多环节提示，以获取更多可资判断的信息。

比如问头痛的性质，若头痛绵绵，时痛时止，延续较久，一般判断为虚。但属于什么虚，还要进一步提示，让病人回答：

若头脑有发空的感觉，多为肾精虚，因为肾藏精生髓通于脑，这是脑髓空虚之象；

若其痛在劳神后加重，多为血虚不能上荣于脑所致，因神志活动所耗主要是血；

若为劳力后头痛加剧，则气虚清阳不升的头痛居多，这是根据「劳则气耗」而知；

若具有气虚头痛之征，它的痛又有冷的感觉，则为阳虚头痛，因气属阳，「阳虚则寒」。

如果单纯从头部症状还未能准确判断是什么证，那么，就该有指引性地再询问兼证。

比如初判为气虚头痛，但还不太确定，就应该继续追问有否神疲乏力、少气懒言等症以助辨识。

而实性头痛又有另外的表现，这里就不一一罗列了。

如果想精确定位，就要重点询问头的何部疼痛。

若头痛连项背，为太阳经头痛；

痛在前额或连眉棱等处，为阳明经头痛；

痛在两颞或太阳穴附近，为少阳经头痛。

这是以经脉循行为据。

这里不是规范的上问诊课，所以不会按照教材的顺序，来罗列问诊的项目跟注意事项。

这两讲只是介绍临床比较常见的一些问诊内容。

一、问寒热

寒，指患者自觉怕冷的感觉，临床有恶寒、恶风、畏寒这几种不同的情况。

恶寒指患者感觉怕冷，加衣覆被或近火取暖不能完全缓解，这种感觉一般是临时性的居多；

恶风指患者遇风觉凉，避之则缓，较恶寒为轻；

畏寒指患者感觉怕冷，加衣覆被或近火取暖可以缓解，这种感觉是一贯性的居多。

热即发热，除指体温高于正常外，还包括体温正常，但患者自觉全身或某一局部发热，如五心烦热。

寒热的产生主要取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰两方面。

机体阴阳失调时，阳盛则实热，阴盛则实寒；阴虚则虚热，阳虚则虚寒。

问寒热应首先询问患者有无怕冷或发热的症状。

如有寒热症状，则应进一步询问寒热出现的时间、轻重、持续时间及其有关兼症等。

临床常见的寒热症状有恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来四个类型。

1.恶寒发热

指患者恶寒与发热同时存在，多见于外感病的初期阶段。

外感病中，六淫之邪侵袭肌表，正气奋起抗邪，邪正相争于表。由于感受邪气的性质不同，寒热症状的轻重可分为以下三种类型：

①  恶寒重，发热轻

多属外感寒邪所致的表寒证。

因寒为阴邪，寒邪袭表，所以恶寒重，而寒性收引，腠理关闭，人体的阳气被憋在体内出不来，郁而化热，所以会有发热。但由于这不是人体阳气的真正增多了，所以发热不会重。

②  发热重，恶寒轻

多为外感热邪所致表热证。

因热为阳邪，阳盛则热，所以见发热重。那为什么会恶寒呢？发烧的时候往往会伴随着出汗，一出汗毛孔松了，所以就易有轻度的恶寒或者恶风感。

③  发热轻而恶风

多为外感风邪所致的伤风表证。

因风为阳邪，其性开泄，风邪袭表，使腠理疏松，容易出汗，一出汗毛孔疏松，就容易有恶风的感觉。由于毛孔开张，人体的阳气趋向于体表，所以容易产生轻度的发热。

外感病症，判断寒热，或者判断是风还是寒，一个重要的参考就是看他有汗还是无汗。

假如是外感寒邪，寒性收引，腠理关闭，是没有汗的。

假如是感受风邪，风性开泄，是有汗的。

假如是外感热邪，热迫津液，多半会有汗，但也有可能热憋在体内。不向外发散的时候，汗就未必会有。这个时候就得看兼证，外感热邪，还会有口喝、舌红、咽肿痛、脉浮数等热象以供与外感寒邪及风邪作鉴别诊断。

外感表证的寒热轻重，除与病邪性质有关外，还与邪正的盛衰密切相关。

邪气盛，正气也足时，恶寒发热皆较重；

邪轻正虚者，恶寒发热均较轻。

2.但寒不热

指患者只感觉怕冷而不觉发热的症状，多见于里寒证。根据发病急缓与病程长短，可分为以下两种类型：

①  新病有寒冷感：多见于寒邪直接侵袭脏腑者。如患者突感怕冷，伴局部冷痛，喜温拒按等，属里实寒证。

②  久病畏寒：指患者经常畏寒肢冷，或局部有冷感，喜温，喜按，属里虚寒证，也就是阳虚，形体或局部失于温煦所致。

3.但热不寒

指患者只感发热，而不觉怕冷，多见于里热证。可分为以下三种类型：

①  壮热：指患者高热（体温39℃以上），持续不退。

多因外邪入里，邪正相搏，阳热内盛，蒸达于外所致。属里实热证。

②  潮热：指定时发热，或定时热甚，如潮汐之有定时者。常见有以下几种情况：

a.阴虚潮热：午后或入夜低热。注意：阴虚则热，多表现为低热。为什么阴虚的热是在中午和晚上加重的？

因为中午之后人体的阳气进到了阴分，也就是进到了里面，阴虚则阳相对偏多，现在阳气进到了里面，被阴裹住了，所以就感觉里面的热更分明了。

而且这里热是从里向外蒸发的感觉，所以，这种潮热，又被形容为「骨蒸潮热」，就是觉得这个热好像是从骨头向外慢慢蒸发出来的感觉。

当然，阴虚是阴液减少，所以一般也会伴随口干、小便黄短、大便干结这种伤阴的表现。

b.湿温潮热：指身热不扬（肌肤初扪不觉热，扪之稍久，即感灼手），午后尤甚，见于湿温病。

这里又有个问题，就是为什么湿温的热会下午或晚上加重？

我们来看看它的原理，湿温无非是湿与热两种病邪搅在一起了。

好了，早上的时候是阳气分布在体表，热容易发散出去，所以这个时候的热一般不会加重。

但到了中午之后，阳气开始进入阴分，也就是进到里面，而湿属阴，此时阴在外而阳在内，湿就在外面把这个热包裹住，被包裹住的热在里面，就郁而再化热。这就将原来的热加重了。

再由于湿遏热伏，热难透达，所以就出现身热不扬。

当然，这时如果想要判断得更清晰，再参考兼证，比如兼见舌红苔黄腻，小便黄短，大便溏臭，这一系列湿热表现，那么诊断就会更笃定。

这里特别提醒：在南方感冒发烧中湿温占的比重是比较大的，所以在南方碰到感冒发烧，尤其要注意一下它的发热时段是不是中午或是晚上加重。

假如是，那么，就兼看其他的舌象、脉象以及全身其他表现，看看是不是湿温这个病。

这个再提示一点，除了湿温，只要体内有什么病理邪气，憋住了，而导致的发热，往往也是下午或晚上加重，比如食滞发热、瘀血发热，气郁发热等等，

c.阳明潮热：在《伤寒论》里面叫做阳明腑实证，假如用脏腑辨证是大肠实热证。由于它的发热时段牵涉到十二地支时辰与人体的经络、脏腑各自相配的一些比较复杂的讲解，所以这里就不作展开。

③微热：指热势不高，一般不超过38℃，或仅自觉发热，体温不高。

一般来说，微热者的发热时间比较长，多属内伤疾患所致，按病机可分为气虚发热、阴虚发热、气郁发热、瘀血发热等。

其中的阴虚发热、气郁发热、瘀血发热都有午后加重的特征，判断要点是看看他们兼有的是阴虚表现、气郁表现还是瘀血表现而定。

而气虚发热倒是有个特征叫做「遇劳即发」，即劳累后容易出现发热，或者本来就有发热，劳累后会加重，

为什么会这样？这是「劳则气耗」，气一耗损亏虚，气虚了，就有点类似气体稀少了，就上浮、就外散而表现为发热。  

4.寒热往来

指恶寒和发热交替发作，是邪正相争于半表半里，互为进退的病理反应。临床常见于半表半里证。

为什么是半表半里证？我们可以通过复习刚才的内容来理解半表半里这个位置。

我们看啊，恶寒与发热同时见到，是表证。

只有寒，没有热，是里寒证；只有热，没有寒，是里热证。那说明什么呢？说明寒或者是热，单独见到，就是里证。

现在寒热往来，指恶寒和发热交替发作，也就说一阵恶寒，一阵发热，它既不是恶寒与发热同时出现，所以不是表证；它也不是只寒不热，或者只热不寒，所以也不属里证。

既然不在表，也不在里，那么它就在半表半里。

这个证在《伤寒论》里面叫做少阳证，为什么叫少阳证？这里牵涉到伤寒六经辨证里很专业的理论，在这里是不够时间展开的，所以就不做进一步展开了。

（本集完）