胸部检查2

胸部检查（二）

1.胸部叩诊---胸部叩诊包括对比叩诊---肺部叩诊：①两侧肺部的对比叩诊、②定界叩诊：肝下界的叩诊、肝上界的叩诊、肺下界的叩诊、肝上下径测量③肺下界移动度的叩诊

2.胸部叩诊：直接叩诊和间接叩诊----临床上间接叩诊最常用

间接叩诊：考生以左手中指第二指节为叩诊板指，紧贴叩诊部位的皮肤，其他手指一定要离开体表，不能与体表接触，右手手指的中指自然弯曲，以末端做叩诊指，垂直叩诊左手中指末端第二关节处，每个部位连续扣2~3下；叩诊后，右手的中指一定要迅速的离开，否则会影响叩诊音的判断，叩诊时叩击的方向应与叩诊部的体表部位垂直，一定要有右手腕关节和掌指关节的活动为主，避免肘关节和肩关节的参与；

直接叩诊法：是用手指的掌面拍击检查的部位---而非手掌的掌面

3.胸部对比叩诊：肺部叩诊

肺部叩诊：进行肺部叩诊时，应遵循从上到下，从前胸到侧胸，最后到背部的叩诊顺序

叩诊前胸：叩诊前胸常常从第二肋间开始，首先找到louis角，然后横过来，逐一肋间向下叩诊---第一肋间由于锁骨的掩盖，往往很难触及的，因此考生标答是从第二肋间开始--遵循“从上到下，左右对比，内外对比，上下对比”的原则；板指的方向在前胸壁的检查方向一定是平行于肋间隙，但是在叩诊时，左边的心脏和右边的肝脏一定要避开-----叩诊前胸时，考生沿着锁骨中线的方向往下扣，到了心脏和肝脏不能叩了；

叩诊侧胸：沿腋中线或者腋后线向下叩诊，一定要两边对比叩诊，其板指与肋间平行，一直叩诊的时候要叩诊到肋缘，最后让病人坐起，进行背部叩诊，嘱被检者头稍低，双手交叉抱足，由上而下进行叩诊，叩诊的区域包括肩胛间区和肩胛下区，两侧对比叩诊，板指与后正中线平行，叩诊到肩胛下区时注意，，板指与肋间平行，在整个背部的叩诊过程中，一定要避开两侧的肩胛骨，假如你在肩胛骨上面进行叩诊--考官会叩分

注意：在前胸及侧胸叩诊时，应避开心脏和肝脏。在背部叩诊时，应避开两侧的肩胛骨

在前胸及侧胸叩诊时，板指应平行于肋间

在肩胛间区叩诊时，板指应平行于后正中线

在肩胛下区叩诊时，板指应平行于肋间；

1. 考官提问：平静呼吸时胸（肺）部间接叩诊检查的方法和顺序

2. 正常胸部叩诊音分布情况？

答：正常双肺叩诊为清音，心肺和肝肺重叠处为浊音，肝、心部位为浊音；腹部是鼓音；

3. 肺界叩诊：肺上界叩诊（肺尖部叩诊）以及肺下界叩诊和肺前界叩诊---考得最多的是---肺下界的叩诊以及肺下界移动度的叩诊

①肺上界的叩诊（肺尖部的叩诊）----解剖学标志---斜方肌--肺尖部叩诊的部位--检查者取坐位，考生站在被检者后面，首先找到斜方肌，然后在斜方肌的前缘中央部，也就是前缘的中点开始叩诊--它的机制--从前缘的中间部向外叩诊，那么就叩到了肺上界外侧的终点（清音变浊的时候开始标记），紧接着，还是从斜方肌前缘的中央部，向内叩诊，那么就叩到了肺上界内侧的终点，然后把两个点的距离进行测量，那么就是肺上界的宽度（又称为kronig峡--一般为5公分），也就是肺尖部的叩诊，同样的方法测量另一侧肺尖的宽度

作弊小技巧：两个指头宽是3公分，比两个指头宽低一点，也就是由内向外叩到一个半指头宽左右，2.5公分，停下来；再次从斜方肌前缘的中点向内扣，再扣一个半指头宽，再做标记，所以两个2.5公分，刚刚是5公分；--正常值---实际上你和考官都听不到；

②肺下界叩诊在三条线上进行叩诊：锁骨中线，腋中线，肩胛线

肺下界在锁骨中线上是平第6肋间，腋中线上平第8肋间，肩胛下线上平第十肋间；注意左锁骨中线是不进行肺下界的叩诊的，因为有心脏的影响---会扣分

假如在锁骨中线和腋中线上进行肺下界的叩诊，那么被检者可以取坐位或者仰卧位

假如在肩胛线上进行肺下界的叩诊，那么被检者只能取坐位

右锁骨中线上右肺下界的叩诊：在进行前胸壁肺下界的叩诊时，被检者取仰卧位，充分暴露前胸部，考生站在被检者的右侧，嘱被检者平静呼吸，首先叩诊右肺下界，从第二肋间开始，逐层向下进行叩诊--听清音变浊，浊音变实的感觉，清音变浊这个区间是肝上界，继续向下叩诊，向下一个肋间，这就变成实音的时候，我们称为肺下界---也就是右肺下界在右锁骨中线上的肋间隙--第六肋间------乳头的下一肋间第五肋为肝上界，再下一肋间为第六肋为肺下界---清音变浊，浊音变实

左锁骨中线不能进行左肺下界的叩诊，因为这里有心脏的影响

腋中线上肺下界的叩诊：叩诊的时候从腋窝中线，从上到下进行叩诊，当清音变浊的时候，那么就是腋中线上的肺下界---平第八肋间；-余光看乳头，乳头下再叩四个肋间停下来，腋中线上的肺下界；

背部肺下界的叩诊：背部肺下界的叩诊时，是在肩胛下线上进行，检查之前被检者取坐位，充分暴露后背部，考生站在被检者的背部，嘱被检者平静呼吸，叩诊时首先找到肩胛下角，然后沿着肩胛下角向下叩诊（肩胛下角平第八肋间），从肩胛下角垂直向下叩两个肋间停住

肺下界叩诊小总结：

在锁骨中线上，肺下界位于乳头下2个肋间

在腋中线上，肺下界位于乳头的下4个肋间

在肩胛下线上，肺下界位于肩胛下角下2个肋间

即分别相当于6、8、10肋间。

注意：检查时只检查右锁骨中线、左右腋中线、左右肩胛线----左锁骨中线不叩诊

报告：正常人肺下界在右锁骨中线为第6肋间隙

左右腋中线、左右肩胛线分别位于第8肋和第10肋间隙；

考官提问：腹壁静脉水母头样改变的体征特点及临床意义？

答：腹壁静脉水母头样改变是指脐部可见到一簇曲张静脉呈四周放射状改变，常见于显著门脉高压；

③肺下界移动度的检查原理：是在肩胛下线上进行叩诊，平静呼吸时，沿肩胛下线叩出肺下界---一般肺下界的叩诊；嘱被检者深吸气，深吸气的时候，气体进入了肺，肺下界下移，那么当他深吸气的时候，把气屏住，叩出一个下移的肺下界，这就是我们所说的低点，然后再嘱被检者深呼气，肺萎陷，肺下界就会上移，再次叩出一个肺下界的标记点，称它为高点，高点和低点的距离就是肺下界的移动度；

操作：被检者取坐位，充分暴露胸背部，考生站在被检者的后面，嘱被检者平静呼吸，考生首先由肩胛下线上叩出肺下界，然后再嘱被检者深吸气之后屏住呼吸，继续往下叩诊，当清音变浊的时候，为深吸气肺下界的最低点，然后让被检者恢复平静呼吸，再嘱被检者深呼吸，深呼气后，由肩胛线向上，再叩到一个清音变浊的时候为肺下界的最高点，测定两个点的距离----肺下界的移动度

④肺下界移动度叩诊小技巧：

定位肩胛下角线

从肩胛下角（即第8肋）开始，向下叩诊2个肋间，即为平静呼吸时的肺下界，相当于第十肋间，此点作暗记。

深吸气沿暗记向下叩诊4cm，作一标记

深呼气自上而下叩诊距暗记3cm，再作标记

保证后两标记点之间的距离为6~8cm。

考官提问：肺上界叩诊正常人宽度是多少？肺上界变窄、变宽的临床意义是什么？

答：肺上界叩诊为肺尖的宽度，正常人为5~6cm

肺上界变窄常见于肺结核所致肺尖浸润、纤维性变及萎缩

肺上界变宽常见于肺气肿

胸部听诊

肺部听诊：肺部听诊时，被检者取仰卧位或者是坐位，充分暴露前胸部和胸背部，考生站在被检者的右侧，取坐位站在被检者的后面，整个听诊过程中嘱被检者轻微张口，做均匀而平静的呼吸，必要的时候嘱被检者做深呼吸，屏气或者是咳嗽之后再次听诊，比如湿罗音的时候，湿罗音的位置可能发生变化；

肺部听诊的16字原则：肺尖开始，自上而下，左右对比，避开心脏

听诊时，考生用听诊器的膜型体件，在胸壁上进行检查，每一处至少听1-2个呼吸周期--听诊器不要移动得很快

在前胸部沿着锁骨中线和腋前线听诊

在侧胸部沿着腋中线和腋后线听诊

在背部，取坐位，沿着肩胛下角线进行听诊

注意呼吸音是否清晰，两侧是否对称，呼吸音有无增强或者减弱，有无异常的呼吸音，有无啰音和胸膜摩擦音，是否增强或者减弱

手持听诊器姿势----应为右手拇指与中指捏拿，示指放在听诊器上

语音共振产生的方式与语音震颤基本相同，都是喉部发出声音，经气管，支气管，肺泡，传到胸壁，由听诊器闻及所致；

语音共振操作：检查语音共振时，被检者取仰卧位或者是坐位，充分暴露前胸部和胸背部，考生站在被检者的右侧，然后嘱被检者用一般的声音强度发“yi”的声音，从上到下，从内到外，左右对比，交叉听诊

考官提问：请说出坐位时，正常心尖搏动位置和范围？

答：坐位时，正常心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5~1.0cm处，搏动范围直径约为2.0-2.5cm

体型瘦长或肥胖者可下移或上移一个肋间；

胸膜摩擦音：胸膜摩擦音是由于胸膜面由于炎症，纤维素渗出变得粗糙的时候，胸膜脏层和壁层之间相互摩擦产生的声音，随着呼吸相互摩擦产生的声音--在前下侧胸部最常听到，这个部位在呼吸的时候运动幅度是最大的；

胸膜摩擦音操作：被检者取仰卧位或者是坐位，充分暴露前胸部和胸背部，考生站在被检者的右侧，考生将听诊器的膜型体件置于前下侧胸部----腋中线第五、六肋间，最后可以嘱被检者屏住呼吸或者深呼吸的时候再重复听诊，胸膜摩擦音在吸气相和呼气相都可以听到--在吸气末和呼气初较为明显，且屏气时消失；-此时肺内气体最多，体积大的物体表面相互摩擦时产生的声音也是最大的

胸膜摩擦音与心包摩擦音区别：嘱被检者屏气，不要呼气，屏气之后再进行听诊，屏气之后摩擦音消失，那么是胸膜摩擦音，不消失则为心包摩擦音

肺和胸膜听诊训练

支气管呼吸音：正常人在喉部，胸骨上窝，背部6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可听到

支气管肺泡呼吸音：正常人在胸骨两侧第1、2肋间隙，肺尖前后部，肩胛间区第3、4胸椎水平可以听到

肺泡呼吸音：正常人大部分肺野均可听到，以乳房下部以及两侧的肩胛下部最强；

鼾音：主要发生于气管和主支气管

哮鸣音：发生于主支气管以上的大气道

大水泡音：常发生于气道、主支气管或空洞部位；

中水泡音：常发生于中等大小的支气管

小水泡音:常发生于小支气管

胸膜摩擦音：前下侧胸部最容易听到

乳房检查

乳房的四个象限：以乳房为交叉点，分为外上象限、外下象限、内上象限、内下象限；

乳房的检查的包括视诊和触诊

乳房视诊：被检者取仰卧位或者是坐位，充分暴露前胸部，考生站在被检者的右侧，视诊时应注意两侧乳房是否对称，乳房表面皮肤有无发红、溃疡和橘皮样改变，还要注意乳房的位置、大小是否正常，乳房有无内陷及其分泌物

左侧乳房触诊：被检者取仰卧位或者是坐位，充分暴露前胸部，考生站在被检者的右侧，考生将右手的手掌和手指平置于乳房上，以指腹轻施压力，进行滑动触诊，先从外上象限开始顺时针最后到内上象限，最后触诊乳头区，轻捏乳头，看有无分泌物

左侧乳房触诊：检查者一般以左手开始触诊，检查的顺序也是外上象限开始，逆时针到内上象限，最后触诊乳头，看乳头有无分泌物，触诊乳房时一定注意乳房有无压痛，乳头有无硬结及溢液，乳房有无包块==假如触及包块，还要注意包块的大小、部位、外形、硬度、压痛以及活动度；

考官提问：请说出触诊乳房时的注意事项：

答：触诊乳房时，应着重注意有无红肿、热、痛和包块，乳头有无硬结、弹性有无消失

近期乳头内陷提示什么病？

答：提示肿瘤的可能；

视诊乳房时主要内容有哪些？

两侧乳房是否对称，乳头有无溢液。

乳房表观情况：皮肤颜色、皮下浅表静脉、皮肤有无红肿、“橘皮”征、“酒窝”征、溃疡等

乳头：位置、大小、对称、内陷