腹部检查1

腹部检查（一）和腹部检查（二）

腹部的体表标志：

腹部的上界--肋弓的下缘：8、9、10肋软骨以及11、12浮肋构成

剑突：胸骨体的下端-腹部体表标志的上界之一；

腹上角：两侧肋弓至剑突根部的交角；

脐：腹部的中心

腹中线：胸骨中线向下延续的部分--腹部四分法的垂直线，两侧平卧位最突出的地方

髂前上棘：髂棘前方向外突出的点-----骨髓穿刺的常用部位

腹股沟韧带：腹部体表的下界，髂前上棘与耻骨结节的连线处--寻找股动脉与股静脉的标志

耻骨联合：两个耻骨之间纤维性的连接部分---腹部的下界

腹直肌的外侧缘：两侧腹直肌的外侧缘相当于锁骨中线的延续

肋脊角：第12肋与脊柱的交角--肋脊角叩击痛常常提示肾脏的病变；

腹部分区：四区法和九区法

四区法的分布：四区法对腹部进行分区，是以脐为中心线，作一个水平线和一个垂直线，分为左上腹、左下腹、右上腹、右下腹，这样的分区方法称为四区法；

九区法的分布：是以两侧肋弓的下缘，作为一条横行线，然后在左右两侧髂前上棘的地方再做一个横行线，再加上两条纵线，两条纵线是左右髂前上棘与腹中线的连线的中点交界的地方，然后再作两条垂直线，两条横线和两条纵线把腹部分为九个区；即“左季肋部、左腰部、左髂部、右季肋部、右腰部、右髂部以及上腹部、中腹部、下腹部”

腹膜刺激征包括哪些临床体征和临床意义？

答：包括腹肌紧张、压痛、反跳痛，提示局部或弥漫性腹膜炎

腹部视诊

操作：被检者取仰卧位，充分暴露腹部，考生站在被检者的右侧，--同胸部视诊，先俯视后侧视---先俯视全腹，从上腹到下腹，视诊全腹部，然后考生取坐位，侧视腹部，视线与被检者腹部于同一平面，自切线的方向进行观察，视诊完毕，口诉内容---应该注意腹部的外形、腹式呼吸、腹壁静脉有无怒张，有无胃型或者肠型及其蠕动波，腹部皮肤上有无皮疹、色素沉着、手术瘢痕以及腹纹

腹部的外形：正常人平卧的时候，前腹壁大致与两侧的肋缘以及耻骨联合连线的水平大约是等高或者是略低---这称为腹部平坦；

腹部隆起：前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合连线的水平

腹部凹陷：前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合连线的水平

腹部呼吸

定义：正常成人男性或者是儿童常常以腹式呼吸为主，成年女性常常以胸式呼吸为主---当腹部炎症时，腹式呼吸会减弱，胸式呼吸增强；胸部疾病时，胸式呼吸减弱，腹式呼吸会增强

腹壁静脉的曲张

腹壁静脉一般正常人是看不到的，只有在明显消瘦或皮肤长得白嫩才看得到，病理情况也可看到；

检查腹壁静脉的血流方向---常常用前臂静脉来模拟操作；

操作：检查时选取一段没有分支的前臂静脉或者手背静脉，考生示指和中指并拢，放在曲张的静脉上，然后一手的手指向静脉的方向往外滑动，中指轻轻外滑2-3公分，这个静脉的血流就被挤向外侧，那么松开中指，观察血流方向看它是否充盈--证明血流方向是从中指的一端流向示指的一端，同样的方法，向上滑动，松开示指，更进一步证实它的血流方向

考官提问：门脉高压症患者腹壁静脉曲张时检查静脉血流方向有何特点？

答：脐以上血流方向由下至上，脐以下静脉血流方向由上而下。即腹壁静脉曲张常以脐为中心，向四周放射状伸展，如水母头样；

上腔静脉阻塞时，腹壁静脉血流方向由上向下。

下腔静脉阻塞时，，腹壁静脉血流方向由下向上。

腹围的测量

操作：被检者测量腹围之前一定要排空小便，让被检者取平卧位，考生站在被检者的右侧，然后用直尺绕脐一周，进行读数，以厘米表示

腹部的触诊

内容：腹壁的紧张度、压痛、反跳痛以及脏器的触诊以及肝脏的触诊、脾脏的触诊、肾脏的触诊还有腹部包块的触诊、夜波震颤、振水音

方法：浅部触诊法（压陷深度＜2公分）和深部触诊法（压陷深度＞2公分）

浅部触诊：腹肌紧张度、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物

深部触诊：了解腹腔内脏器恶情况，检查压痛和反跳痛和腹腔内肿物

操作：腹部触诊，一般从左下腹开始，按照逆时针的方向到右下腹，最后触诊病灶所在，病灶所在一般在最后进行触诊----先检查健康的部位，再检查病变的部位；

腹壁紧张度的检查：被检者取仰卧位，双腿屈曲，使腹部放松，然后嘱病人做平静的腹式呼吸，考生站在被检者的右侧，考生先以全手掌放置于腹壁上，让被检者适应片刻，考生可以感受到被检者腹壁紧张的程度，接着以轻柔的动作开始触诊，考生的手应该停下来离开腹壁，然后再在另一个区域进行检查---考试的时候最后触诊肚脐，检查完毕之后向考官报告检查结果正常人的腹壁可有一定张力，但触及时是柔软的，容易形成凹陷，称为腹壁柔韧感

腹壁压痛、反跳痛；被检者取仰卧位，双腿屈曲，腹部放松，做平静的腹式呼吸，考生站在被检者的右侧，考生先以全手掌放置于腹壁上，让被检者适应片刻，然后用手触诊腹部，假如出现压痛后，再看有无反跳痛；

反跳痛检查：用示指、中指并拢的指腹按压着腹壁，观察被检者有无痛苦的表浅，也就是有无疼痛，那么我们称为腹部的压痛阳性---两个手指检查压痛，当出现压痛的时候，手指在原处停留片刻，然后迅速的将两个手指提起，病人骤然疼痛加重，称为反跳痛阳性

双手触诊用于检查腹部哪些内容？

答：常用于肝、脾、肾和腹腔内的肿块的检查。

腹壁紧张度如何判断？

答：用腹部触诊的方法来判断腹壁紧张度

正常人腹壁有一定张力，但腹壁柔软。

病理情况下，腹壁紧张度可表现为增加或降低。

触诊时，腹壁明显紧张，使考生手指不易下压，称为腹壁紧张度增加，见于肠胀气、气腹、急性腹膜炎等

若腹壁强直硬如木板，称为板状腹，见于急性胃肠穿孔；

若腹部触诊时，手指按压时腹壁松软无力，失去弹性，称为腹壁紧张度降低

体检腹部出现肌紧张与反跳痛，其临床意义是什么？

答：说明腹腔内脏器有炎症，例如阑尾炎或胃肠穿孔，腹膜壁层已受炎症累及

腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛

阑尾炎麦氏点压痛反跳痛的检查：脐与右髂前上棘连线中外1/3的交点处，压痛和反跳痛检查同之前；

肝脏的触诊：双手触诊和单手触诊

肝脏的单手触诊：被检者取仰卧位，双腿屈曲使腹部放松，做平静的腹式呼吸，考生站在被检者的右侧，考生将右手四指（示指中指环指小指）并拢，掌指关节伸直，与肋缘，也就是右侧的肋缘呈大致平行的方向，然后手掌放在脐的水平，用示指中指末端的桡侧进行触诊，嘱被检者平静呼吸，当被检者呼气的时候，手指压向腹的深部，吸气的时候肝脏下移，那么手指迎接下移的肝脏，如此反复进行，注意手指不能离开腹壁，逐渐向肝缘或者是右侧肋缘下进行触摸，甚至触及肝脏下缘，假如不能触及肝脏下缘，触及到右肋缘下也可以---四指的方向一定与右侧肋缘下方向平行----在右锁骨中线上进行触诊，肝脏触诊用四指，脾脏触诊用三指，随着呼吸12~20次/分，不能太快，手指朝肝缘移动时，不能离开腹壁

肝脏的双手触诊：被检者取仰卧位，双腿屈曲使腹部放松，做平静的腹式呼吸，考生站在被检者的右侧，考生的右手放置位置与操作方法与单手是相同的，唯一不同的是左手，左手必须放在被检者的右腰部，然后拇指张开，放入右季肋区，然后用左手把肝脏向前推，向上托，肝脏比较小的时候，肝脏尽量地往前推，向上托------应用于肝脏比较小的时候检查；

检查目的：必须注意肝脏的大小、硬度、表面情况、有无压痛、边缘是否锐利，有无肝脏搏动、有无肝摩擦感及其震颤

考官提问：请指出体检时正常成人肝脏大小的判断标准？

答：体检时正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的病人于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，但在1cm以内；

在剑突下可触及3cm之内的肝下缘；在腹上角较锐的瘦高者在剑突根部下可达5cm

脾脏的触诊

体位分：仰卧位触诊，侧卧位触诊

手法分：单手触诊，双手触诊

仰卧位脾脏触诊：仰卧位触诊脾脏时，双腿屈曲使腹部放松，做平静的腹式呼吸，考生站在被检者的右侧，考生左手绕过腹前方，手掌置于被检者的左腰部第9-11肋处，将脾脏从后往前轻轻的托起，有利于右手对脾脏进行触诊，右手的手掌平放在脐部，右手的三指，放置的位置是与左侧肋缘大致垂直的方向，从脐水平开始，同肝脏的触诊一样，配合被检者的腹式呼吸，用示指、中指末端的桡侧进行触诊，配合呼吸，向脾缘或左肋缘下进行滑动，直至触及脾脏，假如脾脏不肿大，触及不到脾脏的时候，到达左肋缘也可以停止---该被检者在左肋缘下未触及脾脏；

侧卧位脾脏触诊：只适用于脾脏较小的时候，一般采用右侧卧位，脾脏在左肋下就会往下。右侧卧位时，右侧上肢伸直，左侧下肢屈曲，考生左手绕过腹前方，手掌置于被检者的左腰部第9-11肋处，其它触诊法相同；

肝脏---只能采用仰卧位触诊；脾脏--既可以仰卧位，也可以侧卧位触诊；

考官提问：脾脏肿大如何分度？

答：脾脏肿大可分为轻、中、重三度

轻度肿大---是指脾缘不超过肋下2厘米

中度肿大---是指脾缘超过2厘米，但在脐水平线以上

重度肿大---是指脾缘超过脐水平线或前正中线，即巨脾

肝、脾触诊检查时应注意哪些内容?

答：脾脏触诊时应注意脾脏肿大的程度、质地；

肝脏触诊时应注意肝脏大小、质地、有无结节、触痛；

请指出行侧卧位脾脏触诊的指征？

答：脾脏较小，仰卧位触诊不到脾脏时，可采用右侧卧位触诊脾脏；

胆囊触诊

定位：胆囊点位于右侧腹直肌的外侧缘与有肋缘的交点处----或者从右侧锁骨中线与右侧肋缘下交点处

胆囊触诊：单手滑行触诊----双腿屈曲使腹部放松，做平静的腹式呼吸，考生站在被检者的右侧，考生右手四指并拢，掌指关节伸直，在与右侧肋缘大致平行的部位，放置在右上腹上，手法与肝脏触诊很相似，嘱被检者作深呼吸，当被检者呼气的时候，考生将手指压向腹部深处，当被检者吸气的时候，肝脏下移，带动被检者肝脏上的胆囊也会下移，因此用手指向上向前触及胆囊的下缘，向胆囊点的方向进行滑行触诊直至触到下移的胆囊，不能触及胆囊触及到胆囊点的肋缘结束--检查结束，该被检者未触及下移的胆囊

墨菲氏征---钩指触诊法检查

操作：检查时被检者取仰卧位，双腿屈曲使腹部放松，做平静的腹式呼吸，考生站在被检者的右侧，然后被检者的左手掌平放在被检者的右下胸部，左手拇指指腹勾压于胆囊点，然后嘱被检者深吸气---膈肌下移，肝脏下移，肝脏上的胆囊也会下移---下移的胆囊如有炎性病变，碰到钩指的拇指则会产生疼痛，由于剧烈疼痛，被检者就会屏住呼吸---称为墨菲氏征阳性----见于急性胆囊炎

考官提问：指出Murphy征检查位置及其检查的临床意义？

答：Murphy征检查位置在右锁骨中线与肋缘交界处或者右腹直肌外缘与肋缘交界处，阳性多见于急性胆囊炎----慢性胆囊炎由于没有真正的炎症发生，不会出现疼痛，不会出现Muephy征阳性；

腹部包块--深部滑行触诊

操作：检查时被检者取仰卧位，双腿屈曲使腹部放松，做平静的腹式呼吸，考生站在被检者的右侧，考生用右手示指中指环指三指并拢，于腹部包块的部位，然后于腹部包块的部位（试题要求）进行触诊，由于深部触诊，腹部下压深度超过2厘米，然后以指端逐渐移向腹部包块，并做滑行触摸，滑行的方向与包块长轴一致---注意其大小、位置、形态、硬度、有无压痛、有无搏动、以及移动度如何---运动员的腹直肌外缘、4、5腰椎椎体、骶骨岬、乙状结肠被干结的大便充盈，右肾的下极易被误认为腹部包块

鉴别腹壁包块和腹部的包块：让被检者抬头屈颈，腹壁的包块越来越明显，腹内的包块不能触及到；

腹部触诊时怎样区分炎症性包块和肿瘤性包块？

答：炎症性包块常有腹痛和腹肌紧张，不易推动

肿瘤性包块一般情况下触痛不重，与肝、脾、肾脏有关者可随呼吸移动；

液波震颤

操作：检查时被检者取仰卧位，双腿屈曲使腹部放松，做平静的腹式呼吸，考生站在被检者的右侧，为防止腹壁本身的震动传导到对侧，应让被检者让右手掌的尺侧缘压于腹中线上协助检查，然后考生左手的手掌贴于被检者的右侧腹壁，右手四指并拢，稍弯曲，用指端冲击被检者的左侧腹壁，如果腹腔内有大量的积液存在，那么贴于腹壁左侧的手掌就有被液体波冲击的感觉，那么即为液波震颤阳性---注意用手指冲击，非手掌拍击

液波震颤阳性---腹水量为3000-4000ml

水坑征---腹水量＞120ml

移动性浊音---腹水量＞1000ml

腹部触到包块应注意什么？

答：应注意腹部包块的位置、大小、形态、硬度、活动度、触痛，搏动；

振水音

操作：被检者取仰卧位，暴露腹部，考生站在被检者右侧，考生将听诊器的膜型体件置于上腹部，右手四指并拢在上腹部的腹壁上向下冲击胃部（在脾脏下面），听诊有无气液相撞的声音，空腹状态下能听到气液相撞的声音，为振水音阳性-常常提示胃扩张或幽门梗阻

正常人腹部能触及哪些脏器？

答：肝脏、肾脏、充盈的膀胱以及乙状结肠；