胸部检查3

胸部检查（三）

心脏的检查

心脏的视诊：①心前区有无隆起②心前区有无异常搏动③心前区的搏动范围---侧视和俯视

心脏视诊操作：被检者取仰卧位，充分暴露前胸部，考生站在被检者的右侧，先进行侧视，然后进行俯视，侧视的内容主要是看心前区，观察它有无隆起及异常搏动，俯视看心尖部搏动的范围以及位置-----视时视线与胸部等高，仔细观察心前区有无隆起及异常搏动

注意：先侧视后俯视；侧视心脏时，考生站在被检者右侧，弯腰低头进行视诊

俯视心脏时，考生取坐位，俯视整个前胸；

报告：胸廓有无畸形，心前区有无隆起及异常搏动，心尖搏动的位置及其范围--正常人心尖搏动位置是在第五肋间，左锁骨中线内0.5-1公分，直径大概是2.0-2.5公分

提问：心前区隆起常见于什么疾病？

答：先天性心脏病，儿童期风湿性二尖瓣狭窄，主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张

心脏的触诊：心尖搏动，心前区搏动，震颤，心包摩檫感

体表标志定位：乳头，肋间隙，锁骨中线

触诊手法：全手掌、手掌尺侧缘9（小鱼际）、示指和中指并拢的指腹、示指指腹

心尖搏动检查：被检者取仰卧位，考生站在被检者右侧，考生先用右手手掌平放在左乳头内下方的心前区，感知心尖搏动，然后用示指的指腹精确的感受心尖搏动的最强点的位置以及范围，正常人心尖搏动最强点一般位于第5肋间，左锁骨中线内0.5-1公分，搏动范围为2-2.5公分；

心前区搏动和震颤的检查：触诊心前区搏动和震颤时，使用的是右手小鱼际，然后在各瓣膜区（5个）和胸骨左缘三四肋间进行触诊---先天性心脏病室间隔缺损在这个部位可以引起震颤

心脏触诊顺序和听诊顺序是一样的：先从心尖部听诊区到肺动脉瓣区，接下来到主动脉瓣听诊区，然后到主动脉瓣第二听诊区，之后是三尖瓣区，最后加上胸骨左缘的三四肋间

肺动脉瓣区：胸骨左缘的第二肋间

主动脉瓣区:  胸骨右缘第二肋间

主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘的第三肋间

三尖瓣区：胸骨左缘的四五肋间

胸骨左缘的三四肋间：触诊有无室间隔缺损引起的震颤

心包摩檫感：常常用右手的小鱼际，平贴于心前区，或者是胸骨左缘的三四肋间进行触诊，检查时嘱被检者屏气进行检查，观察有无心包摩擦感，假如触及心包摩擦感，那么一定要病人屏气，然后区分是心包摩擦感还是胸膜摩擦感，屏气之后这种摩擦感仍然存在，那么是心包摩擦感，屏气之后摩擦感消失，那么是胸膜摩擦感

心包摩檫感的最佳体位：坐位，病人稍向前倾，收缩期，呼气末--此时心脏最靠近胸壁的，然后于收缩期呼气末触诊最明显的，尽管心包摩擦感在收缩期和舒张期双相都可以出现，但是以收缩期最明显，呼气对心包摩檫感也有影响，主要在呼气末最明显

与胸膜摩檫感区分;

心包摩擦感的检查部位是心前区，或胸骨左缘第3、4肋间。使用右手小鱼际检查。

胸膜摩檫感的检查部位是前下侧胸壁，或腋中线第5、6肋间。使用双手手掌检查；

报告：心尖搏动具体位置，心前区有无触及震颤和心包摩擦感

考官提问：请说出心前区触及震颤的常见临床意义？

答：心前区触及震颤是器质性心血管病的特征性体征之一

常见于某些先心病、二狭、主狭、肺狭；

心尖区抬举样搏动---左心室肥厚，是指心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起。

心前区抬举样搏动--右心室肥大

心包摩擦感常见于哪种病症？

答：急性纤维素性心包炎

心脏的叩诊--心脏的大小及形状

相对浊音界：被肺覆盖的部分---心脏的大小

绝对浊音界：没有被肺覆盖的部分

叩诊心脏相对浊音界时：多采用间接叩诊法，遵守16字原则，“先左后右，先下后上，由外向内，逐肋叩诊”，板指每次移动的距离不超过0.5公分

操作：被检者取平卧位，充分暴露前胸部，考生站在被检者的右侧

叩诊心脏左界：自心尖搏动最强点的外侧2-3公分开始，由外向内进行叩诊，当清音变浊时作出标记，逐肋向上叩诊，即第4肋间，其它几个肋间则从左锁骨中线由外向内进行叩诊，每次板指移动距离不超过0.5公分，当清音变浊时再次作个标记，第3肋间，依次做标记，左右第2肋间，叩诊完左界；也就是从左锁骨中线由外向内进行叩诊

心脏右界的叩诊；在右锁骨中线上从上往下叩从第2肋间开始，当清音变浊的时候（第5肋）确定肝上界，然后第四肋间，第三肋间，到第二肋间；然后测量标记点到前正中线的距离；最后测量左锁骨中线到前正中线的距离（正常8-10cm）一般说9cm

心脏相对浊音界叩诊的小技巧：

标记心脏左界---正常成人第V、IV、III、II肋间距胸骨中线分别为8（乳头内大约1个公分停下来）、6、4、2cm--一个手指头1.5cm；第V肋间乳头垂直线内约1cm，然后依肋间向内缩2cm。

标记心脏右界：从第IV肋间叩起，即从右乳头所在的肋间叩起；

第IV、第III、第II肋间标记点距胸骨右缘分别为2.0cm、0cm、0cm---胸骨大约4公分，胸骨的一半为2公分，也就是距离中线3-4公分；

提问：胸骨左缘第2肋间听到连续性机械样杂音，应首先考虑什么疾病？

答：先天性心脏病如动脉导管未闭

肺部叩诊原则：“先上后下，先内后外，逐肋叩诊”

有心包积液时，心脏叩诊时的注意事项？

答：怀疑为心包积液时，叩诊时应嘱被检者改变体位，叩出心浊音界变化，卧位时心底部浊音界增宽；坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样；

何谓梨形心？提示什么病变？

叩诊时，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰丰满或膨出，心浊音界似梨形，二尖瓣狭窄最常见

心脏听诊

听诊内容：心率、心律、心音

位置：同心脏触诊

操作：被检者取仰卧位，充分暴露前胸部，考生站在被检者的右侧，在心尖区听诊的时候，听诊时间不能少于30秒，也就是半分钟，同时听诊的时候计数心跳的次数、心率，乘以2之后变成每分钟的心率，同时观察心律是否整齐，碰到心律不齐的病人，至少应该计数心跳的次数一分钟算作心率。听诊完毕后，主动报告心率---该被检者心脏听诊正常，心率大约80次/分，心律整齐，各瓣膜区未闻及杂音

提问：心尖部听到舒张期杂音，听诊时应注意什么？

答：要注意杂音的特点，粗糙还是柔和，杂音是递增还是递减，杂音出现于舒张期的中晚期还是早期，体位与杂音的关系，杂音是否传导；

心尖区收缩期杂音记录为“3/6”级是什么意思？能否判断有器质性心脏病？

答：“3/6”的分子“3”表示杂音响度为3级，分母“6”为杂音强度，采用Levine6级分级法，“3/6”杂音多表示心脏有器质性病变。

典型“主动脉瓣关闭不全”（非重度反流）者，在主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区可闻及什么杂音？

答：可闻及叹气样、递减型、舒张期杂音，向胸骨左下方及心尖区传导

外周血管检查

包括：脉搏、周围血管征、血管杂音

脉搏的检查：触诊桡动脉，在触诊脉搏的过程中注意脉搏的脉率和脉律

周围血管征：水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音、Duroziez双重杂音

①水冲脉的检查：被检者取站立位，考生站在被检者的右侧，考生左手握紧被检者手掌的手腕掌面，左手示指、中指和环指的指腹处于右侧桡动脉上，将其前臂高举超过头部，感知桡动脉的搏动。如果考生明显感知桡动脉的搏动犹如水冲样的脉搏，那么称为水冲脉阳性---见于脉压差增大的情况---比如主动脉关闭不全、甲亢，正常人为阴性，同样的方法检查对侧

②毛细血管搏动征：考生用手指轻轻地按压指甲的末端，使局部发白，如果发生有规律性的红白交替的改变，那么我们称为毛细血管搏动征阳性，主要见于脉压差增大的情况---主动脉关闭不全、甲亢，正常人为阴性，同样的方法检查对侧；

③枪击音：检查枪击音时，常常采用外周较大的动脉，比如肱动脉或者股动脉；

肱动脉定位：肱动脉在肘窝的正中的偏尺侧大约1公分，动脉搏动最明显处，检查枪击音时，将听诊器的膜型体件放置于肱动脉的表面，那么可以听到与心跳一致的短促的如射枪的声音，即为枪击音阳性，主要要见于脉压差增大的情况---主动脉关闭不全、甲亢，正常人为阴性，同样的方法检查对侧；

④Duroziez双重杂音，首先明白股动脉的定位-在腹股沟韧带中点下方，触摸动脉搏动最明显处

操作：被检者取仰卧位，下肢稍外展，考生站在被检者的右侧，然后将钟型听诊器放置于股动脉的表面，然后稍稍加以压力，使钟型听诊器的体件开口方向略倾向于近心端，即可闻及与收缩期和舒张期双期的吹风样杂音，即为阳性，正常人Duroziez双重杂音为阴性，同样的方法检查对侧股动脉；

考官提问：中枢性面瘫和周围性面瘫的主要区别：

区别在于有无眼眶上部表情肌瘫痪

中枢性面瘫没有眼眶上表情肌瘫痪

周围性面瘫有眼眶上表情肌瘫痪