060.【脉要精微论】切脉象与观面象

大家好！一提到中医，我们不少人马上会浮现出一个白发苍苍的老中医给病人把脉的形象，三个指头按在病人手上，凝神静气，然后就知道你身体有什么病，你要注意什么，再给你开个处方。真是太神奇了！中医为什么要用三个指头而不是四个或五根指头号脉呢？中医究竟是怎么号脉的？什么时候号脉最好呢？我们今天要学习的《脉要精微论》，就回答了这样的问题。这一篇是《素问》的第十七篇。“脉要”就是切脉的要领，“精微”就是脉象的微妙变化。

先听黄帝的发问：

“黄帝问曰：诊法何如？岐伯对曰：诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”

黄帝问：脉诊的方法是什么？岐伯回答：脉诊的时间通常在平旦太阳刚升起的时候，这个时候，阴气没有扰动，阳气没有耗散，也没有饮食，经脉之气还不充盛，络脉之气调和匀静，气血没有被扰乱，所以可以诊察出有病的脉象。诊察脉象动静的同时，也要审视眼睛的神气是否充盈，观看面部的五色，观察五脏六腑的虚实强弱，形体的盛衰，这些方法互相参照，综合分析，来决断疾病死生的情况。

这一段主要讲诊脉的最好的时间是在平旦，也就是寅时(凌晨3:00-5:00)，这在现实生活中比较困难。那怎么办呢？我们要灵活掌握，我们可以从为什么要平旦诊脉中得到启发，平旦诊脉是因为阴阳之气没有扰动，没有进食，气血没有乱，这其实已经告诉诊脉的要求，那就是要尽量避免内在因素和外在因素的干扰，比如要避免进食、运动、精神刺激等，这样才能使自己的气血不乱，才能让医生获得真实的脉象。

 为什么脉象有这么大的作用呢？

“夫脉者，血之府也，长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进，上盛则气高，下盛则气胀，代则气衰，细则气少，涩则心痛，浑浑革至如涌泉，病进而色弊，绵绵其去如弦绝，死。”

脉是血液汇聚活动的场所。脉体长表示气充足流畅，脉体短表示气病，就是气弱、气虚导致血的运行无力、不流畅；数脉多见心里烦躁、烦热，大脉表示邪气太盛——脉象满指而大，大而有力表示邪气太盛，大而无力表示正气极度亏虚；上部脉盛大多见气高气急、呼吸急促，下部脉盛大多见腹部胀满——脉象分为上中下三部，上部在头，中部在手，下部在脚。

为什么要分三部？就是对应天地人三才，这在后面一篇《三部九候论》中有详细说明。这里没有专门说手上的寸口脉为什么要用三根指头？其实也是对应天地人三才。究竟与外在的三才怎样对应？与内在的脏腑怎样对应？我们在讲后面有关篇章是再详细介绍。

岐伯接着说：代脉表示五脏之气衰弱——代脉就是脉来缓慢而有规则的停止，比如每跳五次停一次；或每跳三次停一次，甚至有每跳二次停一次的，表示脏气衰微，其病危重。细脉表示气虚衰少——细脉就是手指下感觉脉管细小，就是脉窄、波动小，有的形容脉细如丝，但脉起落搏指明显，能分清次数，表示气虚、血虚、阴虚，阴血不足脉管不充盈。

涩脉多见心脏疼痛——涩脉就是脉跳得很艰涩，如轻刀刮竹，刮到竹节的地方就要费点劲，这种脉细短，时不时停止，跳得艰涩不畅，脉道受阻，表明血少、血流不畅，津液亏损，气滞血瘀。

脉来粗大急促如泉水上涌，（原文“浑浑革至”的“革”有人解释为皮革，是不正确的，这个“革”字通“亟”字，是急迫的意思，在这里做副词，表示脉跳得像涌泉一样滚滚急促而来），这种脉象表示病势亢进，气血非常紊乱，必定面色晦暗无光；脉来绵软无力，脉去如琴弦断绝，这是死亡的征兆，说明阴阳分离了。

大家还记得吗？我在《五脏生成篇》中讲过八种重要的脉象，就是浮、沉、迟、数、小、大、滑、涩。滑脉就是把脉的时候感觉脉象跳得很流利、圆滑，好像铁珠滚过玉盘那样，铁珠在三个手指下依次滚过去。都是一对一对的，这里有讲了长-短，也是一对；还有代脉，代脉和结脉是一对，结脉这里没有讲，其实代脉和结脉都是脉跳得慢并且有停止，只是代脉是有规则的停止,结脉是没有规则的停止;代脉停止的时间长一些，结脉停止的时间短一些；代脉是止而不能自还，结脉是止能自还。所以说“脉代者死，脉结者生。”

那么是不是切脉就能解决一切问题呢？不是！切脉一定要和望诊结合起来。我在前面讲《五脏生成篇》八种脉象之后还讲到了五色脉，就是五种面色和五种脉象是怎么配合起来诊断疾病的。

这里岐伯同样在讲了脉诊之后，马上又讲到“精明五色”：

“夫精明五色者，气之华也。赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍璧之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍。”

“精明”是什么？就是眼睛。眼睛的神采和面部的五色，是五脏精气表现出来的光华。正常的面色如果偏红色应该像白帛包裹着朱砂一样——隐现出红润而有光泽，而不应该像代赭石一样——暗红带紫没有光泽，赭是红得发紫之色，红得太过了，不中正，没有光泽。

正常面色如果偏白色就应该像白鹅的羽毛一样——洁白而光洁，而不应该像盐一样——白而晦暗，古代的盐不像今天的精盐那样洁白明亮，而是含有许多杂质，因此盐色是白中带灰的，带有不干净、晦暗的感觉；正常面色如果偏青应该像青苍色玉璧一样有光泽，而不应该像蓼蓝一样——青而晦暗，这里的“蓝”指的是蓼蓝，它是做染料的一种草本植物，颜色蓝而沉晦、不润泽；正常面色如果偏黄应该像白罗纱包裹着雄黄一样——黄而明朗有光泽，而不应该像黄土一样枯黄；正常面色如果偏黑应该像重漆一样——黑而透亮，而不应该像地上的黑土、碳灰一样枯暗没有一点生气。

总结一下：

“五色精微象见矣，其寿不久也。”如果脸上五色精气外泄的败象显现的时候，那就说明这个病人的寿命也就不长了。“五色精微之象见于外”的“微”应该是通假字，通“危”。那么要用什么来观察面色变化呢？当然是眼睛。眼睛有什么秘密呢？请听下一讲。

谢谢！