062.【脉要精微论】春夏秋冬四时脉象

大家好！大家都知道，中医诊断方法有四种，就是望、闻、问、切。上一讲我讲了望和切两种方法，切就是切脉，望就是看面色，还有是望眼睛，望的范围还可以扩大，扩大到望病人的形体动作表现。闻包括两个方面，一个是听，听声音；另一个是嗅，就是闻气味，通过病人发出的各种异常声音和气味，来诊察病情。接下来岐伯又讲了望诊和闻诊。

岐伯说：

“五脏者，中之守也。中盛藏满，气胜伤恐者，声如室中言，是中气之湿也。言而微，终日乃复言者，此夺气也。衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也。仓廪不藏者，是门户不要也。水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，关守者死。夫五脏者，身之强也。”

五脏是人体精气、神气内守的地方。如果腹中邪气盛满，气机壅滞，气急喘息，容易惊恐，那么讲话声音重浊不清，像在密室中说话一样，这是中焦有湿邪的表现，也就是脾脏功能失常了，脾的湿气太重了。

言语低微，说话重复停顿，要过大半天才又说一句，这是精气被夺也就是气虚的表现，反映出肺脏功能减弱了。不知道穿衣盖被，讲话不知善恶好坏，不能分辨亲疏，不知避开生人，不知羞耻，这是神明错乱的表现，反映出心脏功能失常了。

脾胃这个仓库不能储藏水谷精气，大便泄泻不止，这是因为门户——肛门不能约束，小便不禁，这是因为膀胱不能闭藏。反映出肾脏功能失常了。总之五脏是守护精气的，能守住精气，那么病人就能生存；不能守住精气，病人就会死亡。

这里说的都是五脏的问题，接下来岐伯又说到五府：

“头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣。背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”

头是藏精气、神气的地方，如果头部低垂，目陷无光的，说明精神就要衰败了。背是支撑胸腔的部位，如果背弯曲而肩下垂的，说明胸中脏气将要败坏了，也反映心脏和肺脏的精气虚弱了。腰是肾脏所在的地方，如果腰不能转动，说明肾气将要衰惫。

膝是筋汇聚的地方，所以膝为筋之府，如果不能屈伸，走路要弓着身子，这是筋的功能将要衰败，也反映肝脏的精气虚弱了。骨头是藏髓的地方，如果不能久站，行走摇摆不稳，这是骨的功能将要衰惫，也反映肾脏的精气虚弱了。

这里讲的五府，不是五脏六腑中的五腑，而是指头、背、腰、膝、骨。这也是望诊，望人的整个形体及其动作表现。“得强则生，失强则死。”如果这五府强健，那么就可以复生，说明五脏的精气还没有衰；如果这五府不强健了，那么人就会死亡，说明五脏的精气已经衰亡了。

接下来黄帝又问了四时诊脉的方法，一口气问了五个“奈何”：

“帝曰：脉其四时动奈何？知病之所在奈何？知病之所变奈何？知病乍在内奈何？知病乍在外奈何？请问此五者，可得闻乎？”

黄帝问说：脉象在四季中的变动是怎么样的？怎样知道疾病的所在部位？怎样知道疾病的变化？怎样知道疾病如何在体内发作？怎样知道疾病如何在体外生成？（原文“乍”就是“作”，在西周的金文中“作”就写作“乍”。）请问这五个问题，可以讲给我听一听吗？

“岐伯曰：请言其与天运转大也。万物之外，六合之内，天地之变，阴阳之应，彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒，四变之动，脉与之上下，以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权。”

岐伯说：请让我讲一讲脉象与天地运转相合的重大关系。接着岐伯说了一段话，这段话读起来很有韵律，非常优美。万物以外，六合以内，天地的变化，阴阳消长与之相应，就如春天气候开始温暖，发展为夏天气候暑热，秋天气候转凉，发展为冬天的寒冷，四时气候变动，脉象也随之发生升降浮沉的变化，春天脉象应该圆滑，符合“规”的特点；夏天脉象应该洪大势盛，符合“矩”的特点——校正圆形的工具叫“规”，圆规，校正方形的工具为“矩”，比喻标准法度。

这里是指春天的脉象要和春天的自然界阳气初升相呼应，如同圆规画出来的弧线一样圆润；夏天的脉象要和夏天的阳气旺盛相呼应，如同用矩画出来的方形一样有棱角；秋天脉象应该浮沉适中，符合“衡”的特点；冬天的脉象应该下沉内伏，符合“权”的特点——权衡——权衡是称量物体轻重的器具。

权，秤砣；衡，秤杆。这里是说秋天的脉象要和秋天阳气开始下降相呼应，就像秤杆一样浮沉适中；冬天的脉象要和冬天阳气开始闭藏相呼应，就像秤砣一样下坠而不浮动。总结一下，春天气才刚生发，所以脉柔软如规之象；夏天气盛，所以脉洪大如矩之象；秋天气敛，因此象秤杆；冬天万物闭藏，因此脉中的气也收藏起来，象秤砣那样。

“是故冬至四十五日，阳气微上，阴气微下；夏至四十五日，阴气微上，阳气微下。阴阳有时，与脉为期，期而相失，知脉所分，分之有期，故知死时。微妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始，始之有经，从五行生，生之有度，四时为宜，补泻勿失，与天地如一，得一之情，以知死生。是故声合五音，色合五行，脉合阴阳。”

那么四季阴阳的变化是从什么节气开始的呢？冬至到立春的四十五天之间，阳气逐渐上升，阴气逐渐下降。夏至到立秋的四十五天之间，阴气逐渐上升，阳气逐渐下降。四季阴阳的升降是有一定时间规律的，人体脉象的变化也要和它相应。如果知道得病的脉象与正常脉象的分别，对比阴阳消长的时间规律，就可以知道病人死亡的时间。

人体与四季阴阳的微妙变化都体现在脉象上，所以不能不详细诊察，诊察脉象是有纲纪的，就是要从辨别阴阳之气开始，辨别阴阳是有规律的，就是从结合五行开始，结合五行是有法度的，就是要和四季阴阳的变化相适宜，运用补法和泄法时不能与这些法则相违背，要使人体与天地自然之气保持统一，知道天人合一的道理，就能预知生死。

所以诊病时，“声合五音，色合五行，脉合阴阳。”病人的声音要结合五音来分析，病人的面色要结合五行来分析，病人的脉象要结合四季阴阳来分析。