问诊分析（2024.7.27）：胃癌单纯免疫治疗后短期内出现肺部实性病灶，转移了吗？

网络咨询病例：

前言：查出恶性肿瘤就是怕转移，近年多原发癌多了，还要怕在其他地方长出新的癌症来。临床上到底该如何来判断与考虑是不是恶性肿瘤转移了，抑或新发的，又或不是恶性的新现病灶呢？有时真的很难，因为单凭影像无法做到百分之百的诊断，要病理，而病理又不总是容易取得。今天分享的这个病例是胃癌治疗后。但随访过程中在短时间内检出肺部阴影，影像上很像恶性，到底会不会是新发肺癌，还是胃癌转移呢？

病史信息：

基本信息：

男性， 77岁。

主诉：

查体发现肺结节8个月余。

现病史：

患者于8个月余前查体发现肺结节，伴有乏力，晚上睡觉会发潮热。无发热，无胸痛胸闷，无头晕头痛，无腹痛腹胀，于2024.05.16就诊于某市中医医院行胸部CT示左肺上叶及右肺中叶结节，较前增大、新发，建议CT强检查；两肺散在纤维增殖钙化灶；冠脉走行区致密影；左侧肱骨金属内固定术后改变；胸骨体骨折；食管下段周围小淋巴结显示。今为求进一步诊疗来诊。

既往病史：

有胃癌史，未手术，只是 k药单抗治疗。

希望获得的帮助：

麻烦叶主任看下是否胃癌转移，还是免疫感染了。还需要做哪些检查判断？

影像展示与分析：

右肺中叶明显占位性病灶，整体轮廓较清，与血管间隙不清，表面欠光滑，灶内有支气管通气，感觉有一定膨胀性。

支气管通气征明显，边缘毛刺不是太锐利。

左上叶有实性小结节，形态与右侧类似，只是更小。

右下叶实性结节，是钙化灶。考虑良性的。

影像初印象：

右中叶病灶太像恶性了！而且是浸润性腺癌的样子，但一是毛刺有却不是太锐利，二是支气管通气没有被破坏，这似乎与恶性程度高的不是很符合。右下钙化的良性，左侧的实性的偏梭形，转移灶是不像的，炎性可能性大于恶性。

气管镜检查病理：

患者没有提供气管镜检查报告，但从病理报告来看，显然没有肺癌的确切证据。

这时候怎么办？我们要考虑的是：1、是不是胃癌转移？因为有胃癌病史。但从提供的信息上说没有行手术，只是单纯免疫治疗，要么是很晚期，要么是很早期不得而知。但若很晚期，显然肺内若是转移灶，也不太容易表现为右侧这种中央型占位的样子；若是很早期，显然转移到肺也不能解释；2、既往情况如何？若是以前的CT上有，并进展，那就恶性可能性大，若是原来没有，而短期内出现，则炎性更容易解释。

既往影像情况：

2022年11月时右中叶这处没有任何异常。

左上叶也没有见到病灶。

右下结节那时候就有，而且也是密度很高。像钙化的。

到了2023年6月仍没有异常。

左上叶也没有异常。

右下叶没有变化，考虑钙化灶。

2024年1月时右中叶略有异常，回头看有非常淡的磨玻璃影。

左上叶仍不明显。

右下叶没有变化。

右下叶是钙化的，纵隔窗上见与骨头一样的的密度。

我的意见：

右上这个病灶乍一看，是与恶性挺符合的，主要是边缘短毛刺明显，实性密度，灶内支气管通气征以下与血管界限不清，较粗的血管走向病灶内。但是从历次的影像对比来看，直到2024年1月份此处仍没有显著的占位性改变，而且左上叶于2024年5月份查出来有结节的地方，此前也都没有的。那么生长这么快，而且两侧都出现，显然与原发肺癌是不符合的，胃癌转移表现为这样的也不常见。再加上气管镜检查也无恶性肿瘤的依据。所以总体来看，用炎性病灶更能解释它们的出现与发展过程。我的想法是先静脉抗炎治疗10-12天，同时查查隐球菌方面，之后间隔4-6周再复查CT平扫对比后再决定为宜。意见供参考！

感悟：

右中叶与左上叶的病灶会不会是恶性？会不会是转移？我想如果单次看虽然转移灶不像，特别是右中叶病灶恶性还是挺像的。但如果前后对比来看，它若是恶性，原发肺癌，从1月份到5月份短短四个月发展到这么厉害，那必然是恶性程度很高、分化程度很差的类型，那么一是当时应该就是实性而非磨玻璃密度；二是会有广泛的肺门纵隔淋巴结转移。这样才符合高度恶性的生物学行为。如果并不是恶性程度极高的类型，那么局部生长过于迅速显然又符合。再加上左侧也有病灶，这反过来用感染性性病变则更容易解释：短期内出现、发展变化迅速、多发病灶等。所以呀，临床上碰到的疾病，有时不单要仔细看影像或相关检查，还要综合考虑影像或化验的发展是否符合你所考虑的疾病的发展，能不能合理解释。这个病例，我认为基本不太可能性恶性，期待按我的建议抗炎治疗后复查再来回馈。当然退一万步讲，万一真是恶性，这种发展速度的，预后也肯定差，适当观察几个月复查后再定，对总体预后也造不成什么影响。