问诊分析（2024.7.20）：年仅15岁，肺结节（考虑早期肺癌）已经20个月！

网络咨询病例：

前言：肺结节的原因到底是什么？感染？污染？食品安全？工作压力？工业化？吸烟？遗传？或者都不是唯一，又或许都是因素之一！之前我也相信吸烟与大气污染占肺癌发生原因的重要位置，但后来说鳞癌与小细胞癌与吸烟关系密切，而磨玻璃肺癌却在女性、不吸烟的人群中更常见。显然这不能用吸烟来解释。现在却在临床上发现越来越多年龄超级小的肺结节患者，我自己亲手手术过的最小的年龄18岁，是原位癌；咨询我的年龄最小的11岁，没有手术，考虑是原位癌；结友发我看的有个甚至只有5岁，但没有详细的电子版影像资料，只有一张截图，但确实也是轮廓与边界清楚，像原位癌或不典型增生的。这些显然更无法用上面任何单一的因素来解释。我早就觉得磨玻璃为表现的肺癌是一类新的、不同于传统肺癌的疾病。虽然显微镜下也是肺腺癌，但其致病因素、发展过程、对机体的危害以及是否多发等都有别于传统肺癌。所以一再呼吁出台专门的针对磨玻璃为表现肺癌的专用诊疗指南，将它们与传统肺癌区别开来，从而规范目前混乱的肺结节诊疗局面。今天分享的这位结友也只有15岁，但他已经发现肺结节20个月了，也就是约14岁时就发现了！

病史信息：

基本信息：

男性，15岁 。

主诉：

发现肺部结节近20月。

现病史：

患者于2022年10月因急性上呼吸道感染赴当地医院行胸部CT检查示结果提示：右肺上叶磨玻璃结节影，大小约为8*6mm。左肺上叶实性结节，大小约5mm未行相关治疗。此后20月间行多次定期复查，最近1次复查2024年1月，患者于当地医院行胸部CT检查，结果提示结节大小较前无明显变化，为明确结节性质，严重程度及下一步处理方案，特前来咨询。

曾就诊医院：

当地三甲医院；重庆某医院；当地某市中医院。

希望获得的帮助：

想问一下现在处于什么状态，需不需要立即手术？如果需要手术的话，什么时机最合适？

影像展示与分析：

右上叶磨玻璃密度结节，整体轮廓清楚，瘤肺边界清，有微小血管进入，表面略显浅分叶，灶内没有实性成分，考虑不典型增生或原位癌可能性大。

左上叶磨玻璃结节，密度稍偏实，轮廓较清，表面不光滑。单看这一次的影像，炎性或原位癌均可能，甚至微浸润性腺癌或浸润性腺癌也不能完全除外。

2023年7月复查影像：

右上病灶没有吸收好转，可见明显血管穿行，靠叶间裂比较近。

左上病灶较前面的轮廓清楚起来，密度仍是磨玻璃，但整体稍高，没到纵隔窗可见的实性成分，考虑原位癌可能性较大点，微浸润性腺癌也不能除外。

再看2024年1月影像：

右上病灶没有明显变化，轮廓与瘤肺边界清，血管穿行仍有，风险应该仍低。

左上结节似乎边界更清楚了，原位癌可能性大，但如果密度进一步增加，也可能是良性的。

我的意见：

红色的病灶是磨玻璃密度结节，整体轮廓清楚，随访持续存在，有微小血管贴边以及穿行，由于总体密度仍低，考虑不典型增生可能性大，不能完成除外原位癌；蓝色的倾向于原位癌，但是似乎密度又过高了一点，有时慢性炎或增殖病灶也可能会有类似，总体风险仍低。个人觉得不必过于频繁复查CT，一年一次，或者9个月一次足够了。病灶有进展的话再考虑局部胸腔镜下楔形切除就可以。如果有三年随访下来都稳定，以后间隔一年到一年半再复查就行。意见供参考！

感悟：

导致肺结节这么常见的原因我们不知道，所以也很难从根本上来杜绝或减少它的发生，我一直认为导致疾病谱发生变化的原因是包括内因、外因共同作用的结果，人们处在这个环境中，无法做到独善其身，也无法避免所有的这些致病因素。但我们对此类疾病的认识要与时俱进，要将它与传统肺癌区别对待，不单是患者要有这样的认识与心态，更重要的是医疗行业内部也要摒弃过于追求业务收入与医院规模的发展壮大，实事求是看待大量检出的结节，也包括甲状腺结节以及乳腺结节。重新审视此类结节是不是真的需要及早切除，将它们与传统癌症等同起来。当然行政管理或立法部门也需要让医疗行业有探索、有失误、有漏诊的容错机制。任何过于苛刻要求只会无比强化过度检查与过度治疗。人们对疾病的认识肯定有个过程，也有修正才是科学的态度。“漏诊误诊后反过头来找疏漏，必要医疗机构高额赔钱担责”与“全民过度检查过度治疗只为步步为营，打官司时医疗机构有证据表明自己已经做到位，从而造成的天量的医疗资源浪费以及患者身体的损害”，这两者之间需要平衡！