病例分享（2024.7.17）：多原发癌决策实例--主次病灶及手术方案考量

手术病例分享：

前言：多原发肺癌是个非常值得说的话题，而且越来越重要，因为多原发早期肺癌越来越常见。放在十几、二十年前，肺癌的治疗只需考虑这一次，而且发现的多是胸片检查明显可见的，所以基本上手术都是肺叶切除加淋巴结清扫，不复发已经无比欣慰与运气了，哪还需要考虑后续再长出新的肺癌来？但现在时代变了，磨玻璃密度肺癌出现了，它们发展倒是慢性、危害性倒是小了，但多发的太常见了！所以十来年前动不动对早期肺癌行标准的肺叶切除加淋巴结清扫可能不适用了，也有更多医生在考虑缩小手术范围了，亚肺叶切除遂越来越流行。但亚肺叶切除中的楔形切除与肺段切除，仍是肺段切除更流行。大概一是从肺叶切除直接到楔形切除，不管患者还是医生心理上较难接受；二是楔形较为简单，大专家有点看不上；三是许多临床研究仍在对比肺段与肺叶有无差别，关注点相对更放在肺段切除上。但我是多年来就一直认为：对于指南认定可以亚肺叶切除的磨玻璃早期肺癌，能楔形切除的位置应该力争只行楔形切除。主要原因是楔切不够，那么肺段切除也是不够的；而若肺段够了，事实上肺内淋巴结没有转移，那么切缘阴性的楔形切除也够了。但不管手术操作、肺功能维护、可普及性、医疗费用等都是楔形切除更占优势。今天分享的这个病例主要是同侧多发病灶，手术方案的确定思路以及主次病灶的确立方面表达自己的理念。

简要病史：

患者检查发现肺结节4月，随访未见改善好转。肿瘤指标正常。

影像展示与分析：

病灶1：

非薄层示左肺尖囊腔型病灶，密度较淡，轮廓较清。

薄层显示囊壁不均，靠后侧有明显磨玻璃成分，灶内有血管穿行。

靶重建后影像显示囊壁不均，边缘毛刺、明显血管进入以及表面不平分叶，密度也不均，部分囊壁有密度偏高成分，囊腔不规则。

天是蓝色箭头示病灶与胸壁之间间隙消失，整体轮廓较清，灶内有细支气管扩张的样子。

血管进入病灶，相邻近的胸膜略有毛糙感。此视角磨玻璃成分较淡，但总体轮廓仍较清。

胸壁侧有实性成分，囊壁不均，内壁不光滑。

上图视角是较为明显与典型的囊腔型肺癌表现：囊壁混合磨玻璃密度、边缘毛糙并有细毛刺、囊壁厚薄不均、内壁不光滑、整体轮廓清、与胸壁之间间隙消失。

细支气管扩张以及微小血管进入，少许点状偏实性成分。

分叶明显，密度不均，囊壁厚薄不均，整体轮廓与瘤肺边界清。

进入的血管有异常增粗，囊壁不均，分叶，胸膜侧有实性成分。

囊壁也有偏实性成分。

病灶1影像印象：左肺尖此灶是较为典型的囊腔型肺癌，它有包括囊壁混合密度、血管进入囊壁穿行、表现分叶及毛刺、内壁不光滑等我们曾经总结的囊腔型肺癌要素。而且病灶与胸膜靠得太近，不单两者之间没有间隙，更由于紧贴胸膜侧有实性成分，增加了病灶的风险性。是需要及时干预处理的肿瘤性病变。

病灶2：

非薄层平扫见淡磨玻璃密度结节，整体轮廓较清。

薄层见小血管有贴边以及进入穿行。

靶重建显示了更明显的血管进入、穿行以及灶内血管异常增粗，另有血管贴边走行，与病灶之间没有间隙。

整体轮廓与瘤肺边界是清楚的。

冠状位更清楚显示磨玻璃密度，轮廓与边界清，以及灶内小的空泡征，并见明显血管进入、表面分叶等。

磨玻璃密度，边缘毛糙，轮廓与瘤肺边界清楚。

灶内多发小空泡征，说明结节的成分对灶内细支气管有牵拉影响。

密度不是很均匀，有点状偏高密度，但说不上明显实性成分。

小血管进入以及灶内密度略显杂乱。

病灶分叶，血管进入，毛刺征明显。

病灶2影像印象：此病灶也是典型的恶性的，但它不管从哪个角度看，虽有点状偏高密度，却没有明显实性成分，虽对灶内细支气管有牵拉导致小空泡产生，但没有明显造成对邻近胸膜的影响。所以考虑微浸润性腺癌的可能性较大。

临床决策：

1、两处均考虑恶性，主病灶是风险相对较大的病灶，由于病灶1不单位置靠边，影响胸膜，而且有实性成分，所以它是主病灶；病灶2虽也是肿瘤，但没有实性成分，且距表面有一定距离，它是次病灶。

2、次病灶虽是肿瘤，但风险仍低，若没有主病灶仍可随访。但由于主病灶的位置、形态、密度等综合考虑已经需要干预处理。所以建议其手术，而若已经左侧进行手术，次病灶应该一并处理解决。

3、要是在多年以前，我们对磨玻璃肺癌认识仍不深刻的情况下，之前这种同叶多发病灶，容易直接行肺叶切除加淋巴结清扫，想着更为彻底，也更符合肺癌诊疗原则。但随着以磨玻璃为表现的多原发肺癌越来越常见，我们的观念应该要有所改变，即使指南的精神仍是可以切肺叶，我们也要为事实上转移的概率非常低，而再检出新的原发早期肺癌的概率反而大得多，所以对于目前位于肺外周部位仍能楔形切除的，要尽量行楔形切除。这不单是保留更多肺功能，更是为以后再检出病灶留后路。

最后结果：

经过与患者与家属的充分沟通，陈明不同术式的利弊与可能带来的创伤和益处。最后患方同意行左肺两处病灶的楔形切除，并可考虑淋巴结采样。由杭州市第一人民医院胸外科叶建明主任医师团队为其进行了微创手术。

肺尖主病灶，切面灰黑，质硬，无包膜，肉眼看也是恶性的。

次病灶切面灰白，质较硬。

病理示：肺尖浸润性腺癌，腺泡占70%，贴壁占30%；次病灶是微浸润性腺癌。与术前的判断完全一致！

感悟：

肺多原发早期肺癌的手术，不管肺段切除、肺叶切除或楔形切除多是不难的。但真正难的在于术前诊断的准确性、手术时机的精确性、手术方案的合理性以及综合评估的有效性。如此例，如果医生告诉病人：1、肺尖病灶先楔形切除，快速切片示浸润性腺癌，那么加上次病灶也考虑肿瘤范畴的，直接切上叶并清扫淋巴结；2、两处病灶离得比较远，均行肺段切除后上叶遗留不多了，不如直接切肺叶更彻底，也更符合早期肺癌的治疗原则；3、次病灶离主动脉近，楔形切除不太方便，加上反正肺尖病灶考虑浸润性癌了，建议直接切除上叶。这些说辞其实都有道理，患者也容易听进去，但事实是否真的如此？是否真的没有办法避免肺叶切除？抑或真的肺叶切除能有更好的预后？显然并不是的！磨玻璃密度或混合密度实性占比不足25%，均是楔切也达基本一样的效果的。那就该尽量争取切少，而不是切多！更不要说机器人辅助徒增大几万的花费了。所以看医生，不单看诊断准不准，还要看干预时机精不精，更要看处理方案或手术方案是否最为有利。找对医生才是真！！我们不断总结经验、分享病例，复盘诊疗经过与思路，就是希望自己的术前诊断更多精确、临床决策更合理，能真正有利于广大结友！当然回头看有不足之处、有改进之处，我们也自揭不足，并分享供同道与结友们借鉴，以期共同提高，避免入坑。