问诊分析（2024.7.13）：肺多发结节，主病灶影像不是典型恶性，但随访有进展时怎么办？

网络咨询病例：

前言：检查发现肺结节，如果影像上仍不是典型恶性，可风险相对仍低，随访观察后再对比是临床常见的策略。但若随访后有所进展，而影像上仍不是很符合恶性或风险仍不算高，此时怎么办呢？继续随访与干预如何选择和决策？今天分享的这个病例，主病灶就是这样的情况。那我们该以怎样的临床思路来考虑主病灶的性质，以及多结节中，怎么以次病灶的性质来倾向性判断不太典型的主病灶的性质？而此时亦考虑恶性范畴时，必该尽早手术吗？还是仍可随访？

病史信息：

基本信息：

女性， 56岁 。

主诉：

发现肺结节9年。

现病史：

患者2015年发现肺结节，23年1月和23年5月，曾经有两次新冠。晨起有少量痰，略黄，偶有咳嗽。其他无明显不适。近期的体检发现有增大。辅检：2019-10-20肺CT印象：两肺上叶微小结节灶，建议定期随访。2020-12-3肺CT印象：两肺多发斑点及小结节灶，建议年度复查。22-9-8肺CT印象：两肺多发斑点、微小结节灶，建议年度复查。24-5-21肺CT影像诊断：两肺散在斑点及类小结节灶，左肺上叶尖后段结节较前稍饱满，请结合临床考虑。今为咨询特来就诊。

希望获得的帮助：

目前我的结节处于怎样的状态，是否需要手术？下步该如何处置为妥呢？

影像展示与分析：

病灶1：

右上磨玻璃结节，伴血管穿行，但磨玻璃成分密度较低，也小，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶2：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓与边界清，考虑不典型增生可能性较大。

病灶3：主病灶开始出现，略显模糊。

有血管穿行，此层轮廓较清，边缘略毛糙。

灶内血管迂曲走行，边缘不光滑，整体轮廓较清。

有邻近血管进入以及似血管弯征的表现。

病灶4：左上叶微小结节伴空泡征，密度甚淡，少许慢性炎或伴肺泡上皮增生可能性大。

病灶5：右上叶淡磨玻璃结节，轮廓与边界清，考虑肿瘤范畴的，不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。

病灶6：右肺微小淡磨玻璃结节，密度甚淡，靠血管较近。

病灶7：左下叶微小结节，密度仍是磨玻璃，但稍高，考虑原位癌可能大，但良性的也难说，毕竟太小了，密度又略高。肯定还不至于定要手术干预处理。

不同时间主病灶对比情况：

病灶持续存在，磨玻璃密度伴血管穿行，但主要是感觉瘤肺边界不是非常清楚那种。

我的回复：

我看了你提供的从2020年到2024年的影像资料，主病灶在左上叶尖后段，是磨玻璃密度，若单看2024年的，似乎此灶密度较低，轮廓稍不清晰，灶内有血管穿行，慢性炎或纤维增生也可以类似表现。但对比此前的影像，此灶是逐渐进展的。而且加上余肺多处更小或更淡的磨玻璃结节轮廓清楚，更符合是肿瘤范畴的。那么主病灶也是同样性质的可能性就大些了。所以我的考虑是主病灶该认为微浸润性腺癌的可能性较大，其他的磨玻璃小结节或微小结节则是肺泡上皮增生或不典型增生之类的。若是单纯孤立性的结节，则左上这处也可考虑单孔胸腔镜下局部切了，但由于多发，切了此灶仍无法一劳永逸，其灶内实性成分仍不明显，如果能够半年复查随访，最好下次复查来杭州做下左上叶靶扫描看看病灶影像细节信息。那么再随访下也是可以的。意见供参考！

感悟：

肺小结节性质的判断最主要是依据影像信息，但影像的表现却存在异病同像或同像异病的情况，所以再仔细分析仍无法做到百分之百准确。而术前的诊断却关系到手术与否的决策。所以细致的前后对比随访是对某些影像不是非常典型或即使考虑恶性可能性大但风险仍不算太高的病灶最重要的策略。此外在多发结节中，如果某个结节表现不够典型，不是太能确定良性或恶性，那么其余次病灶是否考虑恶性或是否考虑结核或隐球菌感染等也是判断不太确切病灶性质的重要依据。因为导致机体产生这类问题的致病因素是一样的，像此例其他病灶多是轮廓与边界清楚，考虑不典型增生或原位癌，虽然它们风险更低，但更确切考虑恶性，那么不太确切这处也因同样的致肿瘤发生的因素，所以也要考虑是恶性的。而一旦同是恶性，如这例的主病灶风险当然在各个病灶中又是最大的。这时候是否已经到了手术干预的程度则以此主病灶的风险高低来考虑。