不同生酮饮食减肥方案的研究进展

不同生酮饮食减肥方案的研究进展

张倩，马玲

(西南医科大学公共卫生学院)

摘要：超重、肥胖是很多慢性非传染性疾病的主要危险因素，其带来的健康影响日益引起人们的重视。近年来生酮饮食减肥的研究成为热点，但由于对生酮饮食的认识还有较多误区，导致生酮饮食的方案设计在能量供给及能量物质配比、食物和营养补充剂的选择、酮体的监测、生酮饮食持续的时间等方面存在明显的不规范，从而影响减肥效果。建议生酮饮食设计应明确生酮定义、对象、每日最佳能量供给量及三大营养物质供能比，同时加大对生酮饮食减肥长期效果及不良反应的研究，为制订我国生酮饮食减肥指南奠定基础。

关键词：生酮饮食；酮体；减肥；体重控制

WHO对超重、肥胖的定义是可损害健康的异常或过量脂肪累积。我国各年龄组居民超重肥胖率呈上升态势，50％以上的成年居民超重或肥胖，如何防控超重／肥胖已是迫在眉睫的任务。19世纪60年代以来，有学者将一些低碳水化合物饮食方案用于减肥，其中阿特金斯博士的新饮食革命引人关注，生酮饮食最早用于治疗儿童难治性癫痫，并取得了确切疗效。20世纪70年代，生酮饮食减重被广泛知晓。但该方法在我国发展较晚，且目前暂未统一生酮饮食减肥方案。故以“生酮”+“肥胖”等关键词作为主题词检索万方、中国知网、维普数据库，以“keto—genic diet”+“obese”等关键词作为主题词检索PubMed和Web of Science等英文数据库，检索时间为2016年至2021年8月，排除动物实验，最终纳入原始文献39篇。分析不同文献中生酮饮食减肥方案的异同和效果，为后续生酮饮食减肥的研究及指南制订提供思路。

1、生酮饮食减肥

正常情况下，机体利用碳水化合物供能。若机体可利用碳水化合物不足，则通过糖异生和脂肪动员的方式为机体供能。脂肪动员会将脂肪分解为脂肪酸，脂肪酸在肝脏代谢则会产生酮体，随后酮体扩散到循环中去，被肝外组织利用。长期缺乏碳水化合物时，酮体将代替葡萄糖成为供能物质，大脑可将酮体作为主要能量来源。正常情况下，血中仅有少量酮体，但在食用低碳水饮食、饥饿等情况下，酮体生成增加。生酮减肥便是利用该原理，采用低碳水化合物膳食使机体生酮达到减重目的。

2、生酮饮食的方案设计

最早ASTRUP等建议每日碳水化合物摄人小于20 g(供能比小于5％-10％)，以沙拉、绿色蔬菜和其他非淀粉蔬菜为主，蛋白质和脂肪摄人不限制。之后，在此基础上生酮饮食方案发展出了不同版本。

2.1、生酮饮食受试对象

国内外生酮饮食减肥的受试对象不同。国内有的将体质指数BMI／大于24.0 kg／m2(超重或肥胖)的受试者纳入研究。有的只纳入肥胖人群(BMI≥28.0 kg／m2)。国外则要求受试者BMII大于25.0 kg／m2甚至超过30 kg／m2才纳入研究。就肥胖而言，有研究的人群为单纯超重／肥胖外

。有研究人群除超重／肥胖外，还合并肾病、糖尿病等疾病患者。

2.2、生酮饮食能量供给及能量物质配比

2.2.1、能量供给

生酮饮食的能量供给目前没有统一规定。29篇提及总能量供给的原始文献中，大致可分为极低能量、低能量、等能量3种情况。多数文献明确采用极低能量生酮饮食，能量供给范围为450-820 kcal／d。8篇文献采用低能量生酮饮食，但低能量的确定方式不同：①在受试者每日能量目标摄人量的基础上减少一定能量供给；②控制每H能量摄人量比消耗量少20％；③直接规定受试者每日能量。总体而言，低能量生酮饮食的能量供给范围为1 000-1 983 kcal／d。3篇采用等能量生酮饮食，能量确定方式不同：①有研究将基础代谢所需能量作为每日能量；②有研究不对能量设限，让受试者按照习惯进食生酮饮食，根据其膳食记录推算每日能量摄人。另有3篇文献未说明能量供给标准，直接规定受试者每日能量摄入量，每日供能为1 150-1 700 kcal／d，从数值上看属于低能量生酮饮食范畴，但由于作者未作说明，暂不予分类。

2.2.2、供能比

目前尚无生酮饮食标准供能比。文献中三大能量物质配比用克数或百分比表示。但并非每项研究都提供了供能物质的摄人量或百分比。对摄人量研究而言，18篇文献规定了脂肪摄入量，给予受试者10-212克/天的脂肪，中位数约35克/天。也有研究只给予10 g橄榄油，未提及脂肪其他来源；有些研究对饱和脂肪酸进行了限制。但多数文献未提及。28项研究规定了碳水化合物摄人量，给予受试者<6.0-69.3克/天，中位数约35.0克/天。22项研究提及蛋白质供应，一种采用每日总蛋白质摄入克数表示，范围为37.5-100.0克/天，中位数为75.0克/天；另一种采用每千克理想体重来计算每日总蛋白质摄入量，范围为0.8-1.5∥kg·ibw，中位数为1.2-1.5∥kg·ibw。从百分比来看，19篇研究的脂肪供能比为20％-80％，中位数为44％；碳水化合物的供能比为3％-44.4％，中位数为8.6％；17篇研究中蛋白质供能比为15％-60％，中位数为25％。具体能量及三大物质配比详见表1。

表1不同生酮饮食方案能量及三大物质配比

2.3、是否纳入运动响，但生酮饮食减肥过程中是否纳入运动，目前尚运动对能量消耗及肌肉生长及保持都有影无标准。许多研究未提及是否有运动；有研究让受试者保持之前的运动习惯；有的试验给受试者规定每日运动；有些试验只建议受试者保持运动，却不进行监督；也有研究将运动作为影响因素纳入分析。

2.4、食物和营养补充剂的选择

有的生酮方案采用营养制剂与天然食物结合的形式补充特定宏量营养素；国内研究常通过配餐控制供能比；还有研究未详细提及研究食物。营养补充剂的应用也存差异。有的研究会给受试者提供维生素、矿物质补剂；有的研究要求被试者补充碳酸氢盐。有1项研究让受试者补充酮剂；还有研究让受试者服用液体草药提取物以减少生酮饮食可能出现的轻微副作用。

2.5、酮体的监测

在生酮饮食的研究中，尚缺乏统一的酮体监测标准，39篇原始文献中有17篇未提及是否对酮体进行监测。有13篇文献通过受试者血酮了解其生酮状态，有9篇采用尿酮水平作为酮体监测指标。尿酮监测是无创的，相较于血酮监测更易坚持，受试者接受程度更高，但有研究表明血酮比尿酮更及时、精确及敏感。酮体监测频率不统一，有8项研究每天测1次，5项每周测1次，还有4项根据情况安排频率，另外5项未说明酮体监测频率。

2.6、生酮饮食持续的时间

不同生酮饮食方案的持续时间不同，这可能会导致减肥效果、不良反应严重程度不同等问题。此次研究中，有37篇文献提及生酮饮食时长，从2-48周不等，多为4周；有的方案要求体重减轻达到某种程度时才停止食用生酮饮食。目前虽未明确规定生酮饮食应持续的时长，但有研究建议一旦达到减重目标，就必须采用健康生活方式保持体重。意大利内分泌学会也建议最多使用12周的极低能量生酮饮食进行快速减肥。

3、生酮减肥效果

3.1、生酮减肥对体质的影响

总体而言，低能量、极低能量、等能量生酮饮食均能减重。但由于试验方案不同体重降低幅度不同，15项研究体重下降，下降从1.6-32不等(中位数为14 kg)。有研究发现减少的主要是内脏脂肪。还有研究发现，给予病态肥胖患者4周生酮饮食能减小左肝叶体积。由于部分研究中受试者的饮食未满足其最低能量需要，存在脂肪和瘦体质同时降低的现象。除此之外，低能量生酮饮食能降低受试者的腰围、臀围、大腿围。

3.2、生酮减肥长期效果

较少有文献提及停止生酮饮食后可能产生的长期效果。而关于“长期”目前没有确切时问规定。MORENO等列随访观察了2年，发现生酮饮食比低能量饮食更有效。VRANCEANU等发现饮食干预24周后，生酮饮食组体重减轻更多，但随访18个月后，食用生酮饮食的受试者有体重反弹的现象。

4、生酮饮食减肥方案存在的问题及改进策略

综上，目前生酮饮食用于减肥的研究在方案上尚存问题：

(1)各研究纳人人群的基线水平不一致，使得结果可比性较差。

(2)能量供给量参差不齐，受试者的每日能量供给量缺乏标准。导致食用极低能量、低能量、等能量生酮饮食产生的体重变化无法对比，无法清楚解释采用生酮饮食作为减肥手段时，到底是因其控制了总能量摄人、制造了能量负平衡而引起体重减轻，还是因三大能量物质供能比的改变带来了减肥和其他益处。

(3)三大能量物质摄人情况无可比性。我国生酮饮食的能量配比普遍采用“低碳高脂”形式，但“高”或“低”的定义不甚明确，有学者认为生酮饮食的脂肪供能比通常大于70％，碳水化合物的供能比占5％-10％。这种以供能比高低定义的“低碳高脂”，存在实际摄人量偏差过大的问题。由于三大营养物质供能比就总能量而言存在此起彼伏的现象。即当能量一定，改变其中某一种物质供能比，其余两种物质供能比均会受到影响，如抛开总能量谈供能比则毫无可比性，蔡鼎男等试验中脂肪供能比为76％，HALL等的试验中脂肪供能比为80％，看似两种饮食供能比均大于70％，但由于总能量不同，前者脂肪摄入量为130克/天，而后者达到212克/天。又如，同样要求碳水化合物供能比为5％，MERRA等的试验中碳水化合物摄入<6 g，而HALL等的试验中碳水化合物达到31 g。值得注意的是，欧洲食品安全管理局(EFSA)提出了体重控制期间饮食的基本组成要求，为使糖异生的需求保持在较低水平，每天应摄人至少30 g的可消化碳水化合物。而近年来的研究中有10项试验碳水化合物摄入量不满足此要求，可能存在潜在健康损害。故生酮饮食能量物质“高”“低”的界定不能只以供能比作为判断依据，更要注意能量物质的实际摄人量。

(4)目前开展生酮饮食研究的持续时间和随访时间较短，需进一步研究生酮饮食的长期依从性和实用性。此外，受试者的运动、食物选择和营养补充剂的选择也尤为重要，可能影响生酮饮食减肥效果及某些不良反应的发生，所以需进一步试验优化这些因素。

(5)生酮方案实施过程中有受试对象会出现乏力、疲劳、便秘等不良反应。此外，近期有病例分析发现生酮减肥导致的酮症对色素性痒疹的发生有影响。还有1型糖尿病患者在生酮饮食后发展为糖尿病酮症酸中毒的报告。针对以上生酮减肥可能存在的副作用，国内学者建议生酮饮食需在专业人士引导下进行且配合抗阻运动，还应多加探索，优化生酮方案。导致生酮饮食减肥方案中能量及能量物质供能比不统一的原因可能与生酮定义不清晰有关，可从以下两个角度选择其一：一是将生酮饮食规定为能使血酮维持在某浓度范围内的饮食，则不必过分在意三大能量物质配比，如有学者认为“任何通过脂肪氧化使机体产生酮来满足身体能量需求的饮食都可以被称为生酮饮食；二是将生酮饮食定义为摄入高脂肪和低碳水化合物，如有研究者认为“生酮饮食是由大约80％的脂肪，15％的蛋白质和5％的碳水化合物组成”但这两种定义都应对每日能量摄人量进行规定，以免具体操作时千差万别。目前国外有提出生酮饮食减肥的专家共识。中国也有学者提出单纯性肥胖的生酮治疗临床路径。以及生酮饮食在2型糖尿病等方面的专家共识，但目前未提出生酮减肥的明确指南。由于基因背景不同，国外研究结果不能完全在我国推广，而我国有关生酮饮食减肥的研究数量少、质量低，生酮饮食研究尚处于起步阶段，生酮饮食减肥指南的制订仍需更多证据支撑。建议我国生酮饮食减肥的研究可从以下方面加强：

一是明确研究对象。生酮饮食减肥的研究人群建议先选择单纯性超重、肥胖人群，待该类人群研究较成熟后再研究合并其他疾病的人群，可能更为稳妥和安全。

二是明确生酮定义。探索生酮饮食最佳每日能量供给量及三大营养物质供能比。

三是完善研究方案。在生酮饮食过程中，应长期动态监测受试者酮体水平，且尽量监测每日血酮；除规定受试者饮食外，还应对其运动、生酮饮食时长等进行统一；对潜在的混杂因素进行干预或记录。

四是加大对生酮饮食减肥长期效果及不良反应的研究。