中国失眠症诊断和治疗指南(三)

中国失眠症诊断和治疗指南(三)

一、中医治疗

1．中医辨证论治分类及治疗：失眠症在中医学中称“不寐病”，以辨证论治为基础。目前标准有：《失眠症中医l临床实践指南》《中医证候诊断疗效标准》《中药临床研究指导原则》《中医睡眠医学》。其中以《失眠症中医临床实践指南》为基础的较多。为方便临床应用，本章节根据《中华人民共和国药典)2015版收载的中成药进行用药推荐。(1)心胆气虚证：主症：心悸胆怯，不易入睡，寐后易惊。次症：遇事善惊，气短倦怠，自汗乏力。推荐方药：安神定志丸、合酸枣仁汤。推荐中成药：枣仁安神胶囊。(2)肝火扰心证：主症：突发失眠，性情急躁易怒，不易入睡或入睡后多梦惊醒。次症：胸胁胀闷，善太息，口苦咽干，头晕头胀，目赤耳鸣，便秘溲赤。推荐方药：龙胆泻肝汤(《卫生宝鉴》)。推荐中成药：龙胆泻肝丸。(3)痰热扰心证：主症：失眠时作，恶梦纷纭，易惊易醒。次症：头目昏沉，脘腹痞闷，口苦心烦，饮食少思，口黏痰多。推荐方药：黄连温胆汤(《六因条辨》)。推荐中成药：珍珠末。(4)胃气失和证：主症：失眠多发生在饮食后，脘腹痞闷。次症：食滞不化，嗳腐酸臭，大便臭秽，纳呆食少。推荐方药：保和丸(《丹溪心法》)、合平胃散(《太平惠民和剂局方》)。推荐中成药：归脾丸。(5)瘀血内阻证：主症：失眠日久，躁扰不宁，胸不任物，胸任重物，夜多惊梦，夜不能睡，夜寐不安。次症：面色青黄，或面部色斑，胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡，或急躁善怒，或人暮潮热。推荐方药：血府逐瘀汤(《医林改错》)。推荐中成药：血府逐瘀丸(口服液或胶囊)、七十昧珍珠丸。(6)心脾两虚证：主症：不易入睡，睡而不实，多眠易醒，醒后难以复寐、心悸健忘。次症：神疲乏力，四肢倦怠，纳谷不香，面色萎黄，口淡无味，腹胀便溏。推荐方药：归脾汤加减(《校注妇人良方》)。推荐中成药：归脾丸、柏子养心丸(片)。(7)心肾不交证：主症：夜难入寐，甚则彻夜不眠。次症：心中烦乱，头晕耳鸣，潮热盗汗，男子梦遗阳痿，女子月经不调，健忘，口舌生疮，大便干结。推荐方药：六味地黄丸(《4,JL药证直诀》)、合交泰丸(《四科简效方》)。推荐中成药：朱砂安神丸、酸枣仁合剂。2．中医针灸治疗(指南)：(1)心胆气虚证：心俞、胆俞、膈俞、气海补法，神庭、四神聪、本神、神门、三阴交平补平泻法。(2)肝火扰心证：肝俞、行间、大陵、合谷、太冲、中脘、丰隆、内关，以泻为主，神庭、四神聪、本神、百会、神门、三阴交平补平泻法。(3)痰热扰心证：太冲、丰隆泻法，神庭、四神聪、本神、神门、三阴交平补平泻法。(4)胃气失和证：中脘、足三里、阴陵泉、内关、神庭、四神聪、本神、神门、三阴交平补平泻法。(5)瘀血内阻证：肝俞、隔俞、血海、三阴交，以泻为主，神庭、四神聪、本神、神门、三阴交平补平泻法。(6)心脾两虚证：心俞、厥阴俞、脾俞、太冲、太白、中脘、足三里、神门、神庭、四神聪、本神、三阴交平补平泻法。(7)心肾不交证：心俞、肾俞、照海、太溪、神庭、四神聪、本神、神门、三阴交平补平泻法。3．电针疗法(指南)：基于传统中医理论，用电针给予人体穴位刺激，用以治疗疾病的一种方法。研究显示电针对原发性失眠的短期治疗安全、有效‘36。8。。4．中药使用方法建议：(1)服用时间：午饭和晚饭后0．5～1．0h。(2)注意事项：服药期问不能饮酒，不吸烟，避免睡眠前的干扰因素，正在服用催眠药物的患者逐渐减药。对于妊娠期妇女，应当禁用活血化瘀中药。

第五部分特殊人群失眠症的特点及诊治

一、妊娠期妇女

1．流行病学：妊娠期失眠发生率为52%一62%"942J。引起失眠的相关因素有骨盆痛、腰痛和排尿次数增加，适应困难、呕吐和焦虑也可能导致失眠㈨。2．妊娠期失眠的药物治疗安全性(指南)：目前，广泛接受的妊娠期药物安全性国际分类有3种，分别是FDA、澳大利亚药品评估委员会(ADEC)和瑞典药品目录(FASS)Ⅲ1的妊娠期药物安全性分级，分级标准为A、B、C、D、X。为了避免潜在的致畸作用，临床医师可以考虑使用非药物治疗失眠，如CBTI(标准)、运动或冥想(临床建议)。在妊娠期合并失眠患者使用催眠药物的治疗过程中，临床医师应该注意以下几点(指南)：(1)尽量缩短治疗疗程，以控制症状为主；尽量采用单药治疗，避免联合用药；尽量采用小剂量给药；尽量采用更安全的药物。

(2)原则上NBZDs较BZDs安全，避免使用SSRIs和抗组胺药物。(3)药物治疗需权衡利弊，可结合非药物治疗，如CBTI。常见的催眠药物在FDA和ADEC的妊娠安全等级(表2)：(1)BZDs(FDA妊娠安全性分级为D)：BZDs能透过胎盘，具有在胚胎／胎儿累积的潜力，可能造成不良影响M5|。文献资料显示BZDs不会造成重大畸形，但可能会增加早产、低出生体重和小于胎龄儿的发生率，妊娠早期使用可增加低血糖风险，而妊娠晚期则可能增加呼吸相关风险[46’52]。(2)NBZDs(FDA妊娠安全陛分级为C)：尽管唑吡坦、右佐匹克隆和佐匹克隆的FDA分级均为C级，而唑吡坦在ADEC分级系统中为B3，但就目前的临床数据而言，似乎佐匹克隆比唑吡坦相对更安全，右佐匹克隆在美国更被允许用于妊娠期妇女M1|。(3)抗抑郁药物：米氮平、曲唑酮和阿米替林的FDA妊娠安全性分级为C。尽管SSRIs不会增加重大畸形风险，但会增加低体重和早产风险。5…。在妊娠晚期，10%～30%的新生儿还会出现呼吸、运动、中枢神经系统或消化系统症状。55…。BZDs或NBZDs联合使用抗抑郁药与不联用抗抑郁药相比，早产、新生儿低血糖和呼吸问题的风险增加。(4)抗组胺类药物：苯海拉明(FDA妊娠安全性分级为B)：常被用于妊娠期的恶心、呕吐症状，也具有催眠的作用。临床资料没有发现其对胎儿和孕妇会造成不良后果，但样本量小，仍需权衡利弊"“。表2常见催眠药物在FDA和ADEC的妊娠安全性分级

注：FDA：美国食品药品监督管理局；ADEC：澳大利亚药品评估委员会

二、老年人群

1．流行病学：研究发现42%的65岁以上老人报告至少出现一种睡眠相关问题，其中23%～34%有失眠症状，7%～15%有清晨醒后未恢复感；睡眠相关主诉与呼吸道症状、躯体疾病、非处方药物、抑郁症状和自我健康感差有关引。2．治疗：临床上针对老年失眠患者，首选心理和行为干预治疗，其次考虑药物治疗。(1)非药物治疗：在老年人的CBTI研究中，CBTI使失眠很快得到解决，而且效果持续长达2年”9|。循证证据仅证实其中的2种方法有效：睡眠限制一睡眠压缩治疗和多组分CBTI(指南)㈣J。(2)药物治疗(临床建议)：原则是减少服药种类，1次／d或2彬d，小剂量开始，注意调整剂量，充分了解所用药物的药理作用及相互作用。首选NBZDs以及结合非药物治疗。BZDs虽然短期内能改善睡眠状况，但可能会增加痴呆的风险，且会增加跌倒风险，不建议在老年人中首选。6u(指南)。

三、儿童人群

1．定义、诊断和分类：(1)定义(临床建议)：在睡眠时间安排符合该年龄儿童需求且睡眠环境条件适合的情况下，儿童持续存在睡眠启动、睡眠持续或睡眠质量等问题，并导致儿童及整个家庭的Et间功能受损M2|。(2)诊断(标准)：儿童失眠症首先要满足失眠症的总体诊断标准¨’63|。与成人不同的是，儿童失眠症状通常由家长报告，反映了家长对儿童睡眠的主观认识。对于儿童，在临床实践和研究中较少使用“失眠症”一词，因此本节的“失眠”泛指“失眠症”和“失眠症状”懈1。(3)分类(标准)：不同年龄儿童失眠的症状表现不同旧圳。儿童失眠主要是指就寝问题和夜醒，分别属于儿童行为失眠的两种类型：入睡行为限制不足型和睡眠启动相关型¨J。儿童可同时存在以上两种类型的失眠，即混合型。

2．临床评估(专家共识)：与成人相似，但需要注意儿童自身的特点心0’65’67】。(1)病史采集：应仔细询问儿童的病史，“BEARS”睡眠筛查工具有助于在临床门诊工作中系统地询问睡眠相关病史：就寝问题、Et间过度嗜睡、夜醒、睡眠时间和规律以及睡眠呼吸障碍。68|。(2)神经心理发育和在校史：失眠儿童的神经心理发育和在校史通常无特异性。值得注意的是，失眠儿童虽常伴有焦虑和抑郁等消极情绪，但学业成绩通常优异。儿童有时可能因过于关注失眠对学业成绩的影响而使症状加重。(3)其他：家族史、情绪行为问题、体格检查、辅助检查、睡眠评估。(4)标准化睡眠问卷／量表：除了以上成人部分的量表可以使用外，适用于儿童的国内标准化

问卷／量表如下：儿童睡眠习惯问卷(CSHQ)川和儿童睡眠紊乱量表(SDSC)0701。CSHQ适用于4～10岁儿童，SDSC适用于6～14岁儿童。婴幼儿阶段国内尚无标准化问卷，仅有的简明婴儿睡眠问卷(BISQ)可用于了解0～3岁婴幼儿的睡眠状况H“，但没有确立评分系统及划界值。3．干预策略：(1)行为治疗(标准)：行为治疗对儿童失眠的干预效果显著脚’62’65’72I，应当作为首选方案：①标准消退法：从安置儿童上床睡觉到早上起床，除了安全和健康方面的考虑，需要忽视儿童的不当行为(如哭闹、叫喊)；目标是通过撤去对不当行为的强化而使其减少或消失；②渐进消退法：在预设的一段时间内先忽视儿童的睡前不当行为(哭闹、发脾气或反复要求)，然后再简短察看儿童的状况；可使用渐变时间(如先5min，再10rain)或固定时间(每隔5min)；与标准消退法一样，目标是培养儿童的自我安抚能力，使儿童能够不依赖外界的特定条件而学会独立入睡；③良好睡前程序：帮助儿童建立一套固定顺序、愉快、安静的睡前程序，为睡眠做好准备；可以暂时陛地推迟儿童的就寝时间，以便能在希望的时间内睡着，随后按照一定的时间表(如15min)逐渐将就寝时间提前；如果儿童不能在希望的时间内睡着，就让儿童起床，处于安静平和的环境下，待儿童想睡了再上床；④定时提前唤醒：对儿童夜醒规律进行详细记录，然后在常规夜醒时间前15～30rain，轻拍唤醒儿童，再让其重新人睡，从而使常规夜醒不再出现；这一方法尽管被证明有效，但是父母接受度较低，且不适用于低龄儿童；⑤父母教育／预防：通过对家长进行宣传教育，预防睡眠问题的发生；这通常要与其他行为治疗技术结合使用；⑥其他：如睡眠卫生习惯、认知重建、放松训练、睡眠限制、刺激控制等，可参考成人部分。(2)药物治疗(临床建议)：行为治疗效果不显著时，可采用药物治疗旧’65’73J。药物治疗通常只用于儿童慢性失眠，并与行为治疗联合使用，用药时间也不宜过长，并须严密监测。FDA至今未批准任何一种专门治疗16岁以下儿童失眠的药物，且治疗成人失眠的多数药物不推荐用于儿童心0’65’67]。儿童失眠药物治疗的有效性、安全性和耐受性方面尚缺乏足够的循证证据支持，更多的是基于临床经验。存在药物的适应证时，建议考虑：①药物应当针对主要症状；②使用催眠药物前应先治疗其他睡眠障碍(如阻塞性睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征和周期性肢体运动障碍等)；③选择药物需权衡利弊，与儿童的年龄和神经发育水平相适应。儿童失眠可选用的治疗药物类型包括抗组胺类、仅．受体激动剂、褪黑素、铁剂、BzRAs缝[20，65，67]1rO

指南制定委员会成员：组长：韩芳(北京大学人民医院呼吸内科)副组长：唐向东(四川大学华西医院睡眠医学中心)；张斌(南方医科大学南方医院精神心理科)专家组成员(排名不分先后)：陈贵海(安徽医科大学附属巢湖医院神经内科)；邓丽影(南昌大学第二附属医院神经内科)；顾平(河北医科大学第一医院神经内科)；荣润国、何国华、张继辉(香港中文大学医学院精神科学系)；何金彩(温卅I医科大学附属第一医院神经内科)；黄志力(复旦大学基础医学院)；贾福军(广东省人民医院，广东省精神卫生中心)；江帆、王广海(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心发育行为儿科，儿科转化医学研究所)；汪卫东、刘艳骄(中国中医科学研究院广安门医院睡眠中心)；陆林、孙洪强、张卫华(北京大学第六医院精神科)；潘集阳(暨南大学附属第一医院精神心理科)；宿长军(第四军医大学唐都医院神经科)；王莞尔(北大国际医院睡眠医学中心)；王玉平、詹淑琴(首都医科大学宣武医院神经内科)；徐建、许良(上海市中医院脑病科)；张熙(解放军总医院神经内科)；赵忠新、吴惠涓(上海长征医院神经内科)；周俊英(四川大学华西医院睡眠医学中心)；刘帅(南方医科大学南方医院精神心理科)主执笔人：张斌(南方医科大学南方医院精神心理科)