中国失眠症诊断和治疗指南(二)

中国失眠症诊断和治疗指南(二)

一、心理治疗

1．心理治疗的目标：改变失眠患者的不良认知和行为因素，增强患者自我控制失眠症的信心。总体的治疗目标是：(1)确认导致慢性失眠的不当行为和错误认知；(2)让患者了解自己对失眠的错误认知，重塑有助于睡眠的认知模式；(3)消除努力入睡和增加的觉醒次数之间的关系，加强床、放松及睡眠之间的良性联系；(4)形成规律的作息时间，建立健康的睡眠习惯和营造良好的睡眠环境，有利于重塑睡眠生理周期，增加夜晚的睡眠驱动力；(5)消除常见的心理生理性觉醒和对睡眠的焦虑。2．心理治疗的形式：心理和行为治疗是首选的失眠症治疗方法，最常见的是CBTI。长期来看，CBTI的疗效优于药物疗法J注：CBTI：认知行为治疗；BZDs：苯二氮革类药物；NBZDs：非苯二氮革类药物图3失眠症的治疗流程3．具体治疗方法：(1)睡眠卫生(标准，不推荐单独使用)：找出失眠患者不良的生活与睡眠习惯，从而帮助建立良好的睡眠习惯，营造舒适的睡眠环境。尚无足够证据证明单独运用睡眠卫生疗法有确切的疗效，需要与其他心理行为治疗方法联合运用。(2)认知治疗(标准)：帮助患者认识到自己对于睡眠的错误认知，以及对失眠问题的非理性信念与态度，使患者重新树立起关于睡眠的积极、合理的观念，从而达到改善睡眠的目的。(3)睡眠限制(标准)：通过睡眠限制缩短了夜间睡眠的卧床时间，增加了睡眠的连续性，直接提高了睡眠效率，并且通过禁止13间小睡，增加夜晚的睡眠驱动力。(4)刺激控制(标准)：通过减少卧床时的觉醒时间来消除患者存在的床与觉醒、沮丧、担忧等不良后果之间的消极联系，重建床与睡眠之间积极明确的联系。(5)松弛疗法(标准)：放松治疗可以降低失眠患者睡眠时的紧张与过度警觉，从而促进患者入睡，减少夜间觉醒，提高睡眠质量。该疗法适合夜间频繁觉醒的失眠患者。(6)矛盾意向(指南)：该疗法假设患者在有意进行某种活动时改变了自己对该行为的态度，态度的变化使得原来伴随该行为出现的不适应的情绪状态与该行为脱离开，让患者直面觉醒(努力人睡却没有能够成功)及失眠所引起的恐惧和焦虑。(7)多模式疗法(指南)：在失眠症的诊疗中，很多临床医师会使用不同组成形式的多模式疗法(刺激控制、放松疗法、睡眠限制)和睡眠卫生教育。(8)音乐疗法(指南)：轻柔舒缓的音乐可以使患者交感神经兴奋性降低，焦虑情绪和应激反应得到缓解，也有将患者的注意力从难以人眠的压力中分散出来的作用，这可以促使患者处于放松状态从而改善睡眠。(9)催眠疗法(指南)：可以增加患者放松的深度，并通过放松和想象的方法减少与焦虑的先占观念有关的过度担忧以及交感神经兴奋。

二、药物治疗

1．药物治疗目标：缓解症状，改善睡眠质量和(或)延长有效睡眠时间，缩短睡眠潜伏期，减少入睡后觉醒次数，实现疗效和潜在的药物不良反应之间的平衡，提高患者对睡眠质和量的主观满意度，恢复社会功能，提高患者的生活质量。药物治疗过程中，应根据以下方面选择药物种类(专家共识)：(1)临床症状；(2)治疗目的；(3)既往治疗疗效；(4)患者的倾向性意见；(5)费用；(6)可获得性；(7)共患疾病；(8)禁忌证；(9)联合用药之间的相互作用；(10)不良反应¨1。2．药物治疗原则：(1)基本原则：在病因治疗、CBTI和睡眠健康教育的基础上，酌情给予催眠药物。(2)个体化：用药剂量应遵循个体化原则，小剂量开始给药，一旦达到有效剂量后不轻易调整药物剂量。(3)给药原则：按需、间断、足量。每周服药3～5d而不是连续每晚用药。需长期药物治疗的患者宜“按需服药”，即预期入睡困难时，镇静催眠药物在上床前5～10rain服用。上床30rain后仍不能人睡时服用；比通常起床时间提前≥5h醒来，且无法再次入睡时服用(仅适合使用短半衰期的药物)；当第2天日间有重要工作或事情时可于睡前服用；抗抑郁药不能采用间歇疗程的方法。(4)疗程：应根据患者睡眠情况来调整用药剂量和维持时间：短于4周的药物干预可选择连续治疗；超过4周的药物干预需要每个月定期评估，每6个月或旧病复发时，需对患者睡眠情况进行全面评估；必要时变更治疗方案，或者根据患者的睡眠改善状况适时采用间歇治疗。(5)特殊人群：儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能损害、重度睡眠呼吸暂停综合征、重症肌无力患者不宜服用催眠药物治疗。3．药物治疗的次序(专家共识)：推荐用药顺序为：(1)短、中效的苯二氮革受体激动剂(BzRAs)或褪黑素受体激动剂(如雷美替胺)；(2)其他BzRAs或褪黑素受体激动剂；(3)具有镇静作用的抗抑郁剂(如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平)，尤其适用于伴有抑郁和(或)焦虑症的失眠患者；(4)联合使用BzRAs和具有镇静作用的抗抑郁剂；(5)处方药如抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群；(6)巴比妥类药物、水合氯醛等虽已被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于失眠的治疗，但临床上并不推荐应用；(7)非处方药如抗组胺药常被失眠患者用于失眠的自我处理，临床上并不推荐使用1；此外食欲素受体拮抗剂中的苏沃雷生(Suvorexant)已被FDA批准用于失眠的治疗。

4．药物分类：FDA批准的用于失眠治疗的药物包括部分BzRAs、褪黑素受体激动剂、多塞平和食欲素受体拮抗剂等。3j。大量的随机对照试验已经验证了BzRAs的短期疗效，但只有很少的对照试验验证此类药物的长期疗效。有些处方药超说明书使用范围来治疗失眠，包括抗抑郁药和抗癫痫药等。一些非处方药和中草药也用于失眠的治疗，包括抗组胺药、褪黑素和炒酸枣仁等，关于这些药物有效性和安全性方面的证据非常有限。3o。(1)BzRAs(标准)：BzRAs包括苯二氮革类药物(BZDs)和非苯二氮革类药物(NBZDs)。两者都结合^y．氨基丁酸(GABA)A受体，通过作用于Ot亚基协同增加GABA介导的氯离子通道开放频率，促进氯离子内流。这可增强GABA的抑制作用，通过抑制兴奋中枢而产生镇静催眠作用。BzRAs对睡眠潜伏期、入睡后觉醒时间及总睡眠时间等睡眠质量指标均有不同程度改善，但大多不能优化睡眠结构(右佐匹克隆除外)。BZDs主要包括艾司唑仑、三唑仑、地西泮、阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮。对焦虑性失眠患者的疗效较好。可增加总睡眠时间，缩短入睡潜伏期，减少夜问觉醒频率，但可显著减少慢波睡眠]，导致睡后恢复感下降。最常见的不良反应包括头晕、口干、食欲不振、便秘、谵妄、遗忘、跌倒、潜在的依赖性、次Et残留的镇静作用、恶化慢性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征症状，以及突然停药引起的戒断综合征。NBZDs包括右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆o。该类药物半衰期短，催眠效应类似BZDs，对正常睡眠结构破坏较少，比BZDs更安全，Et问镇静和其他不良反应较少。该类药物可以缩短客观和主观睡眠潜伏期，尤其是对于年轻患者和女性患者更明显m一。若最初使用的BzRAs对失眠治疗无效，则优先考虑选用同类药物中的其他药物，应根据患者对最初药物治疗的反应来重新选择药物。部分BZDs并没有明确推荐用于治疗失眠，需考虑药物活性持续时间对患者的影响，或者存在共病的患者能否从此类药物中获益口]。(2)褪黑素受体激动剂(标准)：雷美替胺：褪黑素MT，和MT：受体激动剂，已被FDA批准用于失眠的药物治疗心7。，用于治疗以入睡困难为主诉的失眠及昼夜节律失调导致的失眠症。(3)具有镇静作用的抗抑郁药：尤其适用于抑郁和(或)焦虑伴发失眠症的治疗，失眠的治疗剂量低于抗抑郁作用所要求的剂量心7。，这类药物包括：①曲唑酮(指南)：5一羟色胺(5-HT)受体拮抗／再摄取抑制剂(SARIs)，相比三环类抗抑郁药，无或只有很小的抗胆碱能活性口]，适合合并抑郁症、重度睡眠呼吸暂停综合征及有药物依赖史的患者；②米氮平(临床建议)：去甲肾上腺素能和特异性5．HT能抗抑郁剂(NaSSA)，通过阻断5-HT：。受体、组胺H，受体而改善睡眠，可以增加睡眠的连续性和慢波睡眠，缩短入睡潜伏期，增加总睡眠时间，改善睡眠效率，尤其是对于伴有失眠的抑郁症患者，可以改善客观睡眠参数旧8|；③氟伏沙明(临床建议)：具有镇静作用的选择性5一HT再摄取抑制剂(SSRIs)，对o【．肾上腺素能、$一肾上腺素能、组胺、M一胆碱能、多巴胺能或5-HT受体几乎不具有亲和性，可以通过延缓体内褪黑素代谢，升高内源性褪黑素的浓度来改善睡眠，缩短REM期睡眠时间，同时不增加觉醒次数，延长抑郁患者的REM睡眠潜伏期，改善抑郁和焦虑患者的睡眠。29。叫1；④多塞平(标准)：三环类抗抑郁药(TCAs)，为FDA批准的唯一一种可用于治疗失眠的抗抑郁药，可阻断5-HT和去甲肾上腺素的再摄取而发挥抗抑郁作用，同时可拮抗胆碱能受体、仪，．肾上腺素能受体和组胺H，受体，因其可选择性地和较强地阻断组胺H，受体，这就使得多塞平仅通过低剂量就可以发挥镇静催眠作用口1|；主要适用于睡眠维持困难和短期睡眠紊乱的患者’32|。(4)联合使用BzRAs和抗抑郁剂(临床建议)：联合使用这两类药物可以达到通过不同的睡眠一觉醒机制来提高疗效的目的，同时降低高剂量的单一用药带来的毒性。BzRAs可以增加抗抑郁药的抗焦虑作用，有效地改善焦虑性失眠，作用持久且安全性高。联合此两类药物治疗的不良反应主要为轻至中度的不良反应，包括头痛、困倦、口干等J。(5)食欲素受体拮抗剂(标准)：苏沃雷生是一种高选择性食欲素受体拮抗剂_33I，是该类药物中第一个获得FDA批准用于治疗失眠的药物。苏沃雷生通过阻断食欲素受体促进睡眠，可以缩短入睡潜伏期，减少入睡后觉醒时间，增加总睡眠时间。(6)其他处方药：①加巴喷丁(标准)：可用于对其他药物治疗无效、对BzRAs禁忌的患者，对酒精依赖患者戒断后的焦虑性失眠、睡眠时相前移者有效，可用于治疗慢性疼痛性失眠和不宁腿综合征；②喹硫平(指南)：第二代抗精神病药，可以拮抗组胺、多巴胺D：和5一HT：受体，小剂量(12．5～25．0mg)主要发挥抗组胺作用；该药通常不用于没有明显精神疾病的患者，除非其他药物治疗失败；③奥氮平(指南)：第二代抗精神病药，可拮抗5一HT：们。、5．HT，、5-HT6受体、多巴胺D】、D2、D3、D4、D；受体、胆碱能M，～M，受体以及组胺H。受体，主要通过拮抗组胺H，受体发挥镇静作用，可用于治疗矛盾性失眠。(7)不推荐使用的处方药：虽然水合氯醛和巴比妥类等药物被FDA批准用于治疗失眠，但考虑到这些药物的严重不良反应、疗效指数低及易产生耐受性和成瘾性，并不推荐这些药物用于失眠的治疗，仅用于某些特殊患者的特殊情况_3J。(8)非处方药物：如抗组胺药、抗组胺药一镇痛药合用，许多失眠患者将此类药物用于失眠的自我治疗。对于这类药物的有效性和安全性的证据非常有限，不推荐用于失眠的治疗_1。(9)褪黑素(标准)：褪黑素作用于下丘脑的视交叉上核，激活褪黑素受体，从而调节睡眠．觉醒周期，可以改善时差变化引起的失眠、睡眠时相延迟和昼夜节律失调引起的失眠，但不作为常规用药。临床常用失眠治疗药物的特点见表1。5．药物治疗调整：(1)换药指征：推荐治疗剂量无效；对药物产生耐受性或严重不良反应；与正在使用的其他药物发生相互作用；长期使用(>6个月)导致减药或停药困难；有药物成瘾史的患者。(2)换药方法：如果首选药物治疗无效或无法遵医嘱服药，可更换为另一种短、中．效的BzRAs或者褪黑素受体激动剂。需逐渐减少原有药物剂量，同时开始给予另一种药物，并逐渐加量，在2周左右完成换药过程。(3)常用减量方法：逐步减少睡前药量和(或)变更连续治疗为问歇治疗。

6．终止药物治疗：(1)停药指征：患者感觉能够自我控制睡眠时，考虑逐渐减量、停药；如失眠与其他疾病(如抑郁症)或生活事件相关，当病因去除后，也应考虑减量、停药。(2)停药原则：避免突然中止药物治疗，应逐步减量、停药以减少失眠反弹，有时减量过程需要数周至数个月。

三、物理治疗

物理治疗作为一种失眠治疗的补充技术，不良反应小，临床应用的可接受性强。1．光照疗法(指南)：光刺激影响位于下丘脑控制昼夜节律的视交叉上核，抑制松果体褪黑素的分泌。光照疗法可以通过帮助建立并巩同规律的睡眠．觉醒周期来改善睡眠质量、提高睡眠效率和延长睡眠时间旧4I。光照疗法是一种自然、简单、低成本的治疗方法，而且不会导致残余效应和耐受性。不良反应包括头痛、眼疲劳，也可能诱发轻躁狂。2．重复经颅磁刺激(临床建议)：以固定频率和强度连续作用于某一脑区的经颅磁刺激，称为重复经颅磁刺激(rTMS)。低频(≤1HZ)rTMS能够抑制大脑皮质的兴奋性。对健康人的研究发现其能够增加慢波睡眠的波幅，加深睡眠深度，增强记忆，有助于机体恢复“，而国内已经有较多rTMS治疗失眠症的报道，认为该技术是治疗慢性失眠症的有效手段。3．生物反馈疗法(指南)：生物反馈疗法指的是通过人体内生理或病理的信息进行自身的反馈，患者经特殊的训练后，产生有意识“意念”的控制及心理的训练，达到治疗疾病的过程和恢复身心健康的一种新型物理疗法。脑电生物反馈疗法的报道多来自于国内的小样本研究，其效果仍需要更严格的临注：FDA：美国食品药品监督管理局；CFDA：国家食品药品监督管理总局；RLS：不宁腿综合征；8：分别为<65／，>65岁推荐剂量；“：两种形态；。：分别为老年人／年轻人的半衰期；一：国内无此药床研究来证实。

4．电疗法(指南)：电疗的原理是采用低强度微量电流刺激大脑，直接调节大脑、下丘脑、边缘系统及网状结构，产生镇静性的内源性脑啡肽，从而有效控制紧张焦虑，改善睡眠。电疗法在国内的研究都是小样本对照研究，仍需要更严格的临床研究来证实。主要不良反应表现为对皮肤的刺激和头痛。

5．其他(临床建议)：超声波疗法、音乐疗法、电磁疗法、紫外线光量子透氧疗法、低能量氦氖激光都有用于治疗失眠有效的报道，但都缺乏设计严谨的临床试验来证实。