肺炎支原体肺炎耐药怎么办？重症的需要及时更换抗生素吗？

大家对于儿童重症肺炎支原体肺炎的理解大多数来自儿童社区获得性肺炎的指南的认知，认为缺氧，呼吸困难，白肺实变等情况为重症，而实际上儿童重症的肺炎支原体肺炎有些地方可能与大家对于肺炎重症认知有所不同。

今日来学习一下儿童重症肺炎支原体肺炎的诊治进展相关内容，提高大家对于儿童重症肺炎支原体肺炎的早期识别，及时调整治疗方案。

一

耐药与重症肺炎支原体关系

很多人，认为耐药肺炎支原体肺炎就是重症，不耐药的不会发生重症，其实是不科学的。

据研究：耐药不一定完全代表疾病的严重程度，不是决定因素，也有部分研究：临床发现耐药的发热病程时间更长，临床可能有更严重后果。所以耐药不=重症

耐药不耐药主要是基因检测结果而定，而临床治疗有无效果是由孩子临床症状是否好转来定，对于病程早期临床征象无明显进展即使检测的是耐药株感染儿童没有必要更换抗肺炎支原体的药物治疗，因为部分儿童可能依然从阿奇霉素的药物中获益。

但是临床上大部分重症的肺炎支原体肺炎病例在病程早期为大环内酯类无反应，研究发现及时应用新型四环素治疗对于这部分患者的病情好转及防止进展为重症或难治性肺炎支原体肺炎有很大帮助。

耐药分2种情况：

阿奇霉素治疗有效的轻症病例，临床症状、影像学表现及炎症指标不重的，临床常规应用大环内酯类药物治疗即可，无需更换抗肺炎支原体的药物。

对于阿奇霉素治疗无反应的，在病程早期根据病情及时选用新型四环素进行有效的抗炎治疗，可能对预防病情加重及后遗症的发生发展有一定帮助。

所以耐药的肺炎支原体肺炎，关键看临床是否有效，无效及时更换抗生素对于预防加重和后遗症有帮助。

以上观点主要来自以下文献，个人提取精华简化其他内容。

二

哪些情况是重症肺炎支原体肺炎

重症的肺炎支原体肺炎的诊断标准需符合下列表现中的任何一项：

持续高热≥5 d 或发热≥7 d，体温高峰无下降趋势。这些情况临床比较多，阿奇霉素常规治疗无效，就属于重症。

出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一 。儿童肺炎支原体肺炎大多数表现喘息，呼吸急促，很少胸痛咯血。

出现肺外并发症，但未达到危重症标准。临床常见肺外表现：皮疹，肝功能异常，血尿蛋白尿，累及心血管，神经系统，血液系统等等。

静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度≤0.93。缺氧大家可以理解，肯定是重症。

影像学表现①单个肺叶≥2/3受累，存在均匀一致高密度实变或2个及以上肺叶出现高密度实变，可伴有中至大量胸腔积液，也可伴有局限性细支气管炎表现；②单肺弥漫性或双侧≥4/5肺叶有细支气管炎表现，可合并支气管炎，并有黏液栓形成导致肺不张。就是白肺或者弥漫广泛的间质性病变，或者肺不张。

临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在24~48 h进展超过50%。短期内临床症状加重和影像学快速进展。

C-反应蛋白 、乳酸脱氢酶 、D-二聚体之一明显升高者。不一定三个指标同时升高。

其中对于7个条件符合一条就是重症，其中第1.3.7很容易被忽视，认为普通的肺炎支原体肺炎。

以下这个案例，是家长留言的内容，应该符合阿奇霉素治疗无反应性的病例，大家看一下，遇到一个与时俱进的儿科医生是非常重要，好在及时改药。

根据2023年儿童肺炎支原体肺炎诊疗专家共识中，在以下三种情况更换新型四环素：

可疑或者明确耐药，

对大环内酯类抗生素无反应的，

难治性或者重症的肺炎支原体肺炎，

新型四环素不可怕，可怕就是对它一知半解，道听途说，当然重症的结合临床炎症指标，特别是乳酸脱氢酶指标，酌情使用激素是合适的。以后再聊聊激素使用。

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