第8回 评五行宜一分为二 论心火有物质可求

第八回 评五行宜一分为二  论心火有物质可求
在东方医院的一间门诊室里，今天是疑难病门诊的第一天。小张到得最早，洒扫已毕。钟老、 应医生、杨医生陆续到达，接着陆老医生也来了。钟老看人已来齐，而诊病时间未到，就和 大家闲谈起来：“我们试办这个疑难病会诊，不但为了解决几个疑难病证，并且希望能探讨 医学理论，提高医疗质量。”陆老先生谦虚地说："主要向钟老学习。”"还是互相学习，我们 在医疗上要团结一致，在讨论时要百家争鸣，各抒己见。不必过谦， …… 。”话音未落， 小张叫进了第一个病人。
这个病人四十开外，身材修长，形瘦色苍，两颧微红，双目有神。 一走进门就向钟老等打招 呼，"各位老医生，我是你们医院的老病号了，以前有肺结核，病休了几年，现在勉强能上 半班，但咳嗽吐血，总是不好。"一边说话一边在写字台的右边坐下。因为钟老习惯于用右 手诊脉，所以病人的坐位放在右边。
“漫性病只能慢慢来，自己不必着急，我们一起讨论，商量一个比较积极的办法。”钟老一 边稳定病人的情绪， 一边翻阅厚厚一叠病史卡。小张介绍治疗经过：年幼时患过粟粒性肺结 核及胸膜炎，咳嗽、吐血常有发作，此次发病已半年。主要证候是咳嗽及小量咯血，时停时 发。痰液时多时少。或黄或白。开始用抗房药链霉素、异茶肼，后因链霉素过敏，改用卡那 霉素，目前单用异茶肼。四个月前来我院门诊，服用中药，用过许多方法，或因干咳无痰而 用沙参、麦冬、玉竹、桑皮等药；或因痰稠不易咯出而用白芥、苏子、桔梗、冬瓜仁等药； 或因咳嗽、微恶寒而用紫苑、荆芥、陈皮、百部等药；或因自汗、盗汗而用糯稻根、碧桃干、 龙骨、牡蛎、五味子等药；或因神疲乏力、气虚汗多而用党参、黄芪、白术、防风等药；或 因咳嗽、咯血而用兜铃、蛤壳、仙鹤草、鱼腥草等药；或因盗汗、潮热而用元参、麦冬、百 合、地骨皮等药。真是随证施治，药随证转，但病情时起时伏，终未控制。最近因晨起痰稠 带血、改用千金苇茎汤，痰血一度控制，但不久又发。前后用过八种方法未见成效，因此作 为疑难病要求会诊。患者并有胃痛史，偶有发作。
接着应医生介绍现代医学的一些看法：本病经结核病院诊断为两下结核性胸膜炎好转期。本 院最近透视：两肺支气管纹影增深，右肋隔角变钝，密度较去致密，左肋膈角较为模糊.两 横膈活动度均减弱两下肺呼吸音，余肺未见明显异常。胸部体检：减弱，未闻摩擦音及罗音， 心脏(一),目一前结核病基本稳定，但支气管有感染，痰中带血可能与感染有关。
陆考先生对过去的中医治疗有些看法："过去四个月的中医治疗，虽然变换了八种治法，但 变中也有不变，八科治法均未离开肺金一步。咳嗽吐血，治肺不能算错，但只限于肺，不及 它脏，就有片面性，难道肺在人体之中是孤立的不成?" 陆老先生心直口快，情绪有些激 动，钟老赶紧接过话头：“陆老的意见很宝贵，陈修园曾说治咳不止于肺，不离乎肺。新病 小恙治肺一般可以取效，复杂的病情，就不但要治肺，还要从其它脏腑去探求辨析，我们先 来问问病人的具体情况，才能了解究竟影响到了哪几个脏腑。”
不问则已， 一问方知患者见证甚多，颇为复杂。夜眠易醒，盗汗、自汗，每于下午两颊升火， 轰热汗出，有时半身出汗，半身无汗，五心烦热，头晕眼花，耳鸣，乏力，记忆力减退，每 易激动兴奋。时有胃痛发作，饥则易发，进食可缓解，发则食少、便塘，但目前尚安。有时 干咳无痰，有时痰稠如脓样，有时痰中带血，有时痰色粉红。舌苔薄白，舌质偏红，脉弦细


带数(80次/分)。小张紧张地做好记录，写到这里才得松一 口气，惊异地说："想不到病 情还相当复杂，但出汗、失眠、胃痛与咳嗽有什么关系?”
“很有关系，用中医理论可以说明。”钟老一边询问病情， 一边频频领首，显然对此证已是 胸有成竹，因而紧接着小张的话头说下去："此证病根固然在肺，肺有痰热，灼伤脉络，肺 失清肃，肺阴、肺气俱虚，但病情不限于此。失眠、心烦、激动兴奋是心火旺的表现，火旺 烁金，也是吐血原因之一。头晕、耳鸣、轰热、升火、盗汗，是肺肾阴虚，阴虚火旺。按五 行学说，可称“子盗母气。”如肾水不足则肾火不靖，肾火不靖则肺热难消，肺热不消则痰 血难愈。院痛、便塘、食少是脾胃气虚，土不生金，是肺虚生痰的主要原因之一。眼花、失 眠、兴奋似宜考虑肝阴不足，但无头痛、目赤、胁痛等木火刑金之象。总的看来是五脏相关， 互有联系，岂能独治一脏?怎样治疗其它四脏，也不能平均对待，要分个轻重缓急、先后主 次。目前，胃痛不发，脾胃尚安，只要用药毋伤胃气，可以暂时不治中焦。当前治疗重点应 在于养肾阴、制心火、清肺热。陆老以为如何?"
钟老侃侃而谈，把小张头脑里混乱之处，梳理得清清楚楚。但有一点，小张感到十分惊异， 不觉冲口而出：“钟老，您过去很少讲五行学说，今天怎么大谈起五行学说来了?”钟老听 后感到小张虽带几分稚气，却是天真好学，不觉莞尔微笑。
陆老听后，感到对五行学说的评价是中医学术领域中的一件大事，因此认真地发表自己的看  法：“对五行学说也要一分为二吆!五行学说的缺点在于对任何事物都来个一分为五，都要  纳入木火土金水相生，金木土水火相克的框框；但是五行学说把人体看作是互相密切联系的  一个整体，把脏腑之间的相互关系看作是有生有克，生中有制，制中有用，这对分析病情、 指导治疗都有重要意义啊!今天钟老对病例的分析就是一个应用五行学说的生动例子。请钟  老开方吧!"
小张听了觉得爽然，低着头认真地记录，抄下了钟老的处方：
生地12 克麦冬10 克女贞子10 克旱莲草10 克枸杞子10 克黄芩12 克黄柏10 克地骨皮 12 克桑白皮12 克丹皮10 克 7 剂
今天，疑难病门诊结束较早，钟老请大家围坐一起，回顾刚刚看过的病人，作进一步的探讨。 其他病人都议论过了，唯独对阴虚火旺痰血一案，大家相对无言。小张暗忖：五行生克理论 对中医辨证虽确有指导意义，但毕竟使人有玄虚之感。小张是满腹疑团，欲言又止。实际上 与小张有同感的何止一人。钟老似乎猜到了大家的心情，自己先开口，打破沉静气氛：“水 火阴阳，五行生克这些道理是从医疗实践中抽象出来的，只是限于古代的科学水平，未能发 现其物质基础，这就难免使人有玄虚之感。过去一个时期的中西医结合工作，比较偏重中医 临床经验的总结，相对忽略了对中医基础理论的研究，因而长期得不到进展。象今天这个病 人，肾水亏，心火旺，心火犯肺的临床表现很典型，用大家容易理解的话
来说，即是人体阴阳调节失去平衡，脏腑关系不够协调。现代医学也讲平衡、制约、促进、 拮抗等等，这两者之间是否可以找到共通之处呢?""我看在平衡调节方面，中西医之间可 能有共通之处。”杨医生受到钟老一席话的启发，提出了自己的看法。"比如今天这个病人， 中医看来是肾水与心火失调，水亏火旺。从现代医学来看可能是植物神经系统功能失调，交 感神经与副交感神经的功能失去平衡。这个问题很有研究价值。”应医生对此很感兴趣，积 极响应："这个问题，是值得研究。从我院的技术力量和设备情况来看，也有条件进行研究。  可以先检查病人尿中儿茶酚胺和17一经皮质类固醇的排泄量，进行初步的探索。”
于是，东方医院第一次对中医辨证进行化验， 一星期后取得了第一次化验结果：尿儿茶酚胺 88.4 微克/24 小时(高于正常),17 ～5 .8 毫克/24 小时(低于正常)。虽然大家对第 一个数据感到十分珍贵，但是这第一个数据与中医阴虚火旺的辨证究竟有没有联系?有什么 样的联系?仍然是个迷。要解这个迷，只有继续详细观察。该病人经前方加减服用三周之后，


病情有所好转，也产生了一些新的变化。晨间虽有稠痰，痰量已明显减少，出血暂时控制， 轰热减少却时有畏寒，有时手心热，有时手指欠温，仍有失眠、头晕、眼花、耳鸣等症。苔 仍薄白，舌尖有红点。脉仍弦细，数象已消失(72 次/分)。钟老认为肺热稍退而心火仍盛，  不但肾阴虚，肾阳亦不足。肾阳不足，失于蒸腾，肾水又亏，水不济火，所以心火独亢，是 比较典型的心肾不交证，于是对前方作了较大的修改，以交泰丸为主，处方如下：
肉桂1.5 克黄连3 克南、北沙参(各)10 克桔梗6 克生甘草6 克枣仁3 克 茯苓12 克连翘12 克银花15 克
黄芩12 克冬瓜仁12 克白芍12 克
此方服用两周后，眠安，轰热五、六天一见，肢已温，手汗少，不咳，痰少，脉平，但仍有 头晕、眼花。舌尖仍红，苔薄白。由于证情稳定，前方再服一周。不意一周后病情却有小小 反复，肢又欠温，汗又多，眠又不安，舌更红。对此大家有不同看法。有人认为服用此方之 后总的病清有明显好转，小反复不必顾忌，可以继续服用；有人则认为咯血病人，多用肉桂 不妥。在此关键时刻，决定再次化验小便。其结果是：尿儿茶酚胺71.1 微克/24 小时(在 正常范围),17一经皮质类固醇13.9 毫克/24 小时(明显高于正常)。第二个数据给人一 个初步印象：黄连可以清心火，黄连也可以降低儿茶酚胺。心火亢，茶酚胺高；心火退，儿 茶酚胺正常。心火与儿茶酚胺之间似乎有密切的联系。此外，17-经皮质类固醇由低变.高， 是否与肉桂有关?为了解决这个问题，决定第三次修改处方，停用肉桂。
议论到这里，钟老禁不住大笑起来：“我一生谨守病机，严格按照辨证施治规律处方，想不 到今天也因化验的数据而更改用药。化验将要成为中医四诊的延长了啊里”随即改方如下： 生地12 克麦冬10充菖蒲10 克茯苓12 克银花10 克连翘10 克白芍15 克炙甘草6 克川 连3 克煅牡蛎15 克
此方加减，服用一个月之后，诸症均缓，患者由半休改为全天工作。于是第三次检验小便， 结果是17-经皮质类固醇6.4 毫克/24 小时，儿茶酚胺73.2 微克/24 小时，二者均在正常范围。
这个病例给人一个明确的信号：心火一儿茶酚胺一黄连；肾阳-17-经皮质类固醇一肉桂。 它们之间真有密切的必然的联系吗?欲探桃花源里事，缘溪需有武陵人!
专题研究小组组成了，共观察了阴虚火旺患者61 例。经过一年努力，写出了科研论文。他 们的结论是：
“通过对7 例尿儿茶酚胺增高的阴虚心火旺患者用黄连为主药的治疗前后观察，发现患者 经用黄连泻心火后，随着心火旺症状的改善，尿儿茶酚胺从治疗前均值101.46 微克降低到 治疗后65.53 微克，表明尿儿茶酚胺可作为反映阴虚心火旺的客观指标之一。 ……本文观 察结果说明黄连泻心火的药理作用可能部分是通过抑制儿茶酚胶的合成或释放而实现 的。 ……在治疗前后的观察中，我们曾对3例尿儿茶酚胺增高而17 一经皮质类固醇低于 正常的患者应用黄连、肉桂，交通心肾治疗，随着心火旺等症状的改善，尿儿茶酚胺与17- 经皮质类固醇均趋向正常。可见黄连泻心火的部分药理作用与降低尿儿茶酚胺有关，肉桂温 肾阳作用则可能与提高尿17-经皮质类固醇有关，两者合用，可各显效能。考虑到中医常 用黄连、肉桂治疗心肾不交，根据药物反证，推测中医的心肾不交可能包含下丘脑一垂体一 肾上腺皮质轴活动减弱的病理现象，值得进一步探讨。”这篇论文已载《中华医学杂志》1979 年第12 期。