第9回 审病情分虚实动静 论针麻辨寒热阴阳

第九回 审病情分虚实动静  论针麻辨寒热阴阳
在东方医院手术室里，护士小朱正在做术前准备。钟老医生也在此刻跨进了手术室大门。接 着，应医生、杨医生、陆老医生和小张等也陆续来到，西医外科张主任、麻醉科宋医生也来


了。原来，他们是来开针麻学术讨论会的。"这次讨论会的主题，是针刺麻醉中的个体差异 问题。"大家刚刚坐定，张主任即开宗明义。接着又说：“我院是最早搞针刺麻醉的医院之一， 虽坚持了二十年，可进展缓慢。主要是针麻效果不稳定，有十分成功的，也有完全失败的， 个体差异很大。采用生理学的指标研究个体差异，兄弟单位已做了不少工作，我们想从中医 理论方面来探索这个问题，这对阐明针麻机理，提高针麻效果，将有重要意义，请大家发表 意见。”
小张第一个发言说：“病机十九条中有一条是‘诸痛痒疮皆属于心，痛与不痛可能与心神有 关。我还看到一篇文章，说针麻镇痛的机理在于‘移神',它引证了《灵枢?终始篇》 中‘以 移共神'的理论，不知是否可靠?"
“这个说法不符合《灵枢》  的原意。”搞了多年针麻工作的宋医生不同意“移神”的观点， 他说：“在《灵枢?终始篇》 专讲刺法的一段里有这样的记载：‘必一其神，令志在针，浅而 留之，微而浮之，以移其神，气至乃休’。这是说运用刺法来改变病人注意力，使其集中在 针刺上，以求得气，不是讲针刺止痛 …… ”
小张好学善问，不等宋医生的话讲完，又提出了新问题：“《内经》 说‘正气存内，邪不可 干’,手术创伤，可能也是一种邪气，有的病人耐痛，有的不耐痛，是否与正气强弱有关?" “不一定，有些正气十分衰弱的危重病人，用针麻进行急症手术，往往效果很好，而有些体 质较好的青年病人，针麻效果却未必理想。”宋医生以临床实践否定了正气强弱论。
"关于疼痛，在内经中有专篇论述，《灵枢》 有《论勇》和《论痛》 两篇；《素问》 有《举 痛论》 。”陆老医生拿出准备好的发言稿，慢条斯理地说：“《灵枢?论勇篇》  中说：‘夫忍 痛与不忍痛者，皮肤之薄厚，肌肉之坚脆缓急之分也，非勇怯之谓也。’《内经》 认为忍痛 与不忍痛，不是精神作用所能决定的，而是与人体的组织结构、生理功能有关。这些看法虽 然简单，但是对疼痛机理提出了一个唯物主义的观点，鼓励我们从物质方面去探求针麻的机 理。《论痛篇》 的观点与《论勇篇》 相同，也认为‘人之骨强、筋劲、肉缓、皮肤厚者耐 痛’, ‘坚肉、薄皮者不耐针石之痛’。《素问?举痛论》 分析了十四种不同性质的疼痛，其 基本点是‘不通则痛’。”
应医生的看法与陆老先生的看法相同，他接过话题说下去："不通则痛是中医疼痛理论的基 本点，《六元正纪大论》 中分析‘五郁之发’,土郁、金郁、水郁、木郁、火郁，五种郁证 中都有疼痛。叶天士也说，痛为脉络中气血不和。他的久痛入络理论的要点，也是不通则痛， 痛则不通啊!"
“疼痛辨证中还有一个寒热问题，中医对此有不同看法。”杨医生看问题比较深入，他说： “《举痛论》 分析十四种疼痛，只有两条讲热。张介宾虽然提出了痛证要辨寒热，但理论上 还是以寒为主。徐灵胎评《临证指南》才明确提出‘痛久则必热，而用姜附甚多，俱为太过， 这一段话。他不仅批评了叶天士，并且对中医的一个传统看法，提出了不同意见。"
主持会议的张主任注意到钟老还没有发言，在大家期待目光的催促下，钟老面有难色地开了 口：“中医关于疼痛的理论起源很早，也是基本正确的，可是从《内经》 到《临证指南》近 二千年间，在疼痛的治疗上虽然采取了许多新的方法，而在理论上进展缓慢，没有突破。华 玉堂为《临证指南?诸痛门》作的小结，仍然是《素问?举痛论》的观点，当时徐灵胎的一点 不同看法，终非主流。今天用以分析针麻实际问题，确实非常困难。我想，大家去实地看看 针麻手术之后，再继续讨论，可能会深入一些，张主任以为如何?
手术室护士长拿来了隔离衣、帽子、口罩、并帮助钟老、陆老医生等穿戴起来。两位老先生 不禁相视而笑。陆老先生来到第一手术室，病人是男性，61 岁，胃痛已有二十多年，近年 加剧，痛处喜按。饮食不节、寒温不适、五志过极等因素均易引起发作，泛酸、肠鸣，有时 朝食暮吐，大便干结，数日一行，口苦、口渴喜热饮，畏寒肢冷。脉象弦滑，72次/分，


舌正，苔薄腻，术前血压150/92 毫米汞柱，患者有高血压史。中医辨证的初步印象是： 肾阳虚衰不能温运脾阳，肝气横逆犯胃，因而脾运失司，胃失和降，全身属阳虚体质，局部
(脾胃)为寒热夹杂，陆老医生看过病人，然后开始诱导麻醉(取穴双侧足三里和上巨虚), 25 分钟后，血压略有升高(180/100 毫米汞柱),脉象仍属弦滑，但脉搏反而减缓为62次 /分，病人安静，遂即进行手术。切皮、止血、进腹，用了10 分钟时间，仅在进入腹膜前 加用了0.5%普鲁卡因3毫升。然后进行探查，发现胃小弯溃疡约1*2 厘米，与结肠系膜 粘连，并穿透结痴，球部前壁亦有粘连，但并无溃疡结节等病变。为时约10 分钟后，处理 胃网膜血管，结扎大弯血管和胃右动脉，进一步切断十二指肠，结扎胃左动脉，此时病人仍 安静，脉仍弦缓，但舌苔薄腻略见增厚。手术进行到胃切除并缝合小弯侧时，病人略有皱眉，
并不影响手术，医生继续细致地进行胃十二指肠吻合，手术十分顺利，只用了100 分钟就 基本结束。’在关腹膜时，病人又皱眉，并轻度诉痛，于是加用0.5 %普鲁卡因4毫升。直 到手术全部结束。结束时血压178/98 毫米汞柱。脉率62次/分，共用时间116 分钟。手 术顺利，针麻效果优(一级)。陆老医生走出手术室，如释重负，虽然站了两个小时， 一点 也不觉疲劳，带着三分自豪感，走向体息室。他经过第二手术室门口，发现那里还在紧张地 工作，于是进去与钟老一起观察。那个病人正在呻吟、诉痛，额上微微汗出。护士给他注射 了杜冷丁50 毫克，病人略为安静一些。钟老说这已是第三次注射杜冷丁了，共用了125 毫 克。陆老医生察舌，嫩红瘦瘪，舌尖红，苔薄白，按脉，弦滑而紧。此时测得血压196/100 毫米汞柱，于是给血安平1毫克肌注(术前血压130/80 毫米汞柱；手术开始后逐渐升高)。 钟老轻声向陆老医生介绍病人的情况：患者48 岁，胃烷痛已十余年，痛无定时，痛处喜按， 常有泛酸、暖气，甚则恶心、呕吐，痞胀多矢气，大便尚可。咽燥，口苦，但不甚渴。患者 有时畏寒，肢欠温，有时升火，手足心热，兴奋、急躁、易怒，心悸、盗汗、多梦。术前没 有高血压史，有肺结核病史，已经钙化，初步印象是：肾阴虚，肝阳亢，肝气犯胃，胃失和 降，全身属阴虚体质，局部为轻度胃热。陆老医生听了频频额首。
过了半个多小时，病人血压不降，于是用硫酸镁加入葡萄糖中静脉滴注，血压逐步下降到 160/90 毫米汞柱左右。手术正进行到胃空肠吻合，缝合细致，花时较多，病人也比较安静。 可是到关腹的时候，虽然加用了0.5 %普鲁卡因3 毫升，病人仍然不断地皱眉呻吟，直至 手术结束。针麻效果尚可(三级)。此时已经下午一点钟了。外科张主任通知两位老医生下 午好好休息，明天上午继续讨论。
在第二次讨论会上，陆老医生第一个发言：“昨天我的机会最好，看了两个病人， 一个中医 辨证为阳虚，胃腑寒热夹杂。针麻效果一级，手术经过顺利。另一个中医辨证为阴虚、胃热，  针麻效果三级。由于病灶位置较深，病人配合不好，手术花了近四个小时才结束。从虚实来 看，阳虚病人年龄较大，阳气不足，体质较弱，但针麻效果反比年龄较轻的好。看来针麻与 虚实的关系不大，而与阴阳的关系较为密切。”杨医生接着说：“我看的一个病人是比较典型 的阳虚，胃有寒饮，只用了4 毫升普鲁卡因， 一小时零五分就结束了手术，针麻效果特别  好。"小张接着说：“我和应医生看的是胃癌病人，效果最差，是四级，手术时间近四小时， 几乎有一半时间在呻吟，多次诉痛。可是这样不安静的病人，有时也会入睡，但时间不长， 约10 分钟，醒过来又呻吟呼痛。应医生认为，这是阴阳不平衡，而以阴虚为主。”
“百闻不如一见，昨天实地看了一下，首先感到针麻不仅是一个局部耐痛问题，还有一个全 身问题。”钟老深有感触地一字一句地讲下去：“中医认为阳主动，阴主静。阳虚病人动少静  多，有利于针麻手术的进行；阴虚病人静少动多，容易出现不安、躁动、心烦、汗出，不利  于针麻手术。阴阳辨证与针麻效果可能有密切联系。寒热是阴阳的具体表现，也值得重视。” 应医生接着说："钟老讲得很好，归纳了我们的看法，反映了中医理论的指导意义。我建议  在中医阴阳辨证的同时，配合一些生理生化指标，如唾液可以反映阴虚口燥、阳虚湿润；手指脉搏波可以反映四肢欠温与手足心热等等。此外，体温、脉搏、血压等常规也可以仔细观 察。”讨论会由张主任总结，并根据大家的意见制订了具体的科研规划。两年之后，东方医院外科总结了116 例针麻胃切除手术病人的中医辨证，其结果是阳虚组 针麻优良率83.3% (一级、二级),无1例失败；阴虚组针麻优良率39. 1%,只有1例达 到优级(一级)。说明阳虚的针麻效果较好，阴虚的效果较差。再分析病人的生理生化指标， 初步看到，阳虚组病员的混合唾液是高钠低钾，而阴虚组是低钠高钾。阳虚组病员的指脉波 在痛刺激下反应轻微，非阳虚病员则反应剧烈。这些数据似可说明阳虚组病员在生理上是交 感神经兴奋性偏低，而肾上腺皮质功能亦低；阴虚组病员则是名感神经兴奋性偏高，而肾上 腺皮质机能较强。他们根据这一初步结果，重新拟订了针麻穴位，以提高针麻效果。