第四节 常用注射部位的临床操作技术

第四节 常用注射部位的临床操作技术

一，鼻唇沟

鼻唇沟又称“法令纹”，是从鼻翼旁至口角外侧的凹陷，这种凹陷在笑容时即可出现，年轻人在面部无表情时鼻唇沟就消失了，而中年以后鼻唇沟会持续存在，并且随着年龄的增长而加深加长，显著地暴露年龄的增长。形成鼻唇沟的主要原因是面部皮肤的松弛和皮下组织量的减少，轻中度的鼻唇沟可以通过注射充填剂进行纠正，由于面部皮肤严重松弛引起的重度鼻唇沟，还需要结合面中部的除皱术进行治疗。鼻唇沟一般表现为上深下浅、上宽下窄的凹陷，部分鼻唇沟还伴有皮肤的皱纹，这种凹陷和皱纹在笑容时加重。

操作要点：

1．注射体位 仰卧位或半卧位。

2．疼痛控制及麻醉 可以不麻醉注射，或使用利多卡因软膏做表面麻醉，如使用钝针注射，只需在进针点使用0.1ml的利多卡因做局部浸润麻醉。

3．注射层次 真皮内、皮下多层次注射。鼻唇沟和鼻唇沟处的皱纹在注射时的层次是不同的，鼻唇沟的注射层次在真皮深层和皮下层两个层次，而皮肤表面的皱纹注射层次位于真皮内。

4．注射技巧 操作者左手将颊部向鼻翼侧推挤，可将鼻唇沟及皮肤皱纹显露得更清楚，从鼻唇沟尾部向鼻翼方向逐渐注射推进。如果鼻唇沟的皮肤表面同时有浅皱纹，就先做浅皱纹内的真皮层注射，再做鼻唇沟的注射。如使用针头较短的锐针，需要做分段分层的注射；也可在进针点做局部麻醉和针刺穿孔，再使用钝针进入皮下做扇形注射，以鼻唇沟尾部为圆心，向鼻翼侧做放射状注射。将大部分充填物注射到鼻唇沟的正中线周围，宁可偏向内侧，也不要偏向外上侧，以免注射物进一步上移。也有医师在上述注射的基础上，采用多条垂直于鼻唇沟的真皮内注射，以加强注射物的支撑效果。在注射鼻唇沟时，注意不要遗漏鼻翼外侧的局部凹陷。

5．注射量 每侧的注射量为0.5～1ml，尽量一次使用足够的剂量以达到充分的矫正效果，使受术者看到良好的注射效果，但不必过度矫正。

6．固定 注射后可以在鼻唇沟部位的皮肤表面用胶布固定48个小时，有助于减少鼻唇沟部位的运动，避免注射材料的移位。

对于仅有鼻唇沟的受术者，做真皮深层及皮下层的注射，即可达到良好的效果，对于鼻唇沟伴发皮肤皱纹的受术者，需要同时注射矫正鼻唇沟和皮肤皱纹，皮肤皱纹的注射层次为真皮中层和深层，鼻唇沟的注射层次为真皮深层和皮下层。透明质酸类制剂注射矫正鼻唇沟的效果可持续6个月以上，部分受术者在注射后8～10个月还有效果。

二，眉间纹

眉间纹在大多数情况下是动态皱纹，适用于肉毒毒素的注射治疗，只有少数比较严重的眉间纹，在不做皱眉动作时也会显示较深的皱纹，这类皱纹内的组织量较少，需要使用充填剂和肉毒毒素联合注射治疗。如果两种制剂同时注射，应先注射充填剂，而后再注射肉毒毒素，因为注射充填剂的过程中需要按摩和按压。如果先注射肉毒毒素，在按压过程中，就可能会导致肉毒毒素的过度弥散，而影响周边的肌肉。需要注意的是，不必在注射过程中追求一次性完全矫正，否则会导致注射过多过浅，而出现隆起或条索。此外，还应在注射前告知受术者，通过注射充填剂可以减轻皱纹的深度，但难以在一次注射后就完全矫正。

操作要点：

1．注射体位 仰卧位或半卧位。

2．皱纹显露 让柔和的灯光或自然光斜照在皱纹上，操作者用左手拇指和示指从眉头向中间轻轻挤压，使眉间纹显示得更清楚。

3．疼痛控制及麻醉 可以不麻醉就注射，或使用利多卡因软膏做表面麻醉。

4．注射层次 真皮内为主，皮下层少量注射。

5．注射技巧 操作者左手将两侧眉头向中间挤压，以充分显示眉间纹的部位和走向。使用锐针做线状注射，进针后边退边注射，利用充填剂的支撑力，将皱纹的底部向上抬起。有些真皮内的褶皱难以一次性达到完全平整的效果，不要为了追求一次性填平而过度注射，造成局部隆起。注意进针时不可过浅，如果透过皮肤可以隐约看见针头，就说明针头过浅。如果在注射过程中，充填剂从粗大的毛孔中向外溢出，也说明针头过浅。对于一些伴发眉间凹陷的患者，可以同时做眉间的皮下充填，以使眉间丰满。

6．注射量 常用的注射剂量为0.1～0.5ml。

7．固定 注射后在眉间部皮肤用胶布固定48个小时，有助于减少眉间运动，避免注射材料的移位。

较深的眉间纹在注射充填剂之后可以得到明显的改善，大多数情况下，都需要同时注射肉毒毒素，才可以达到更好更持久的效果。

三，抬头纹

抬头纹又称额纹，和眉间纹类似，属于动态皱纹，应首选肉毒毒素注射治疗，轻中度的抬头纹使用肉毒毒素即可达到满意的疗效，只有那些严重的抬头纹，即在没有抬眉动作时也无法消失的过深抬头纹，才需要使用充填剂进行辅助治疗。如果和肉毒毒素一起注射，应先注射充填剂，冷敷片刻后再注射肉毒毒素，如此可以避免肉毒毒素注射所引起的肿胀干扰皱纹的判断，也可以避免注射透明质酸时所需配合施行的按摩引起肉毒毒素的过度弥散。比较深的抬头纹很难通过一次注射达到完全消失的目的。

操作要点：

1．注射体位 仰卧位或半卧位。

2．疼痛控制及麻醉 可以不麻醉就注射，或使用利多卡因软膏做表面麻醉后注射。

3．皱纹显露 让柔和的灯光或自然光斜照在皱纹上，操作者用左手拇指和示指沿皱纹的垂直方向向内轻轻挤压皱纹，使抬头纹显示得更清楚。

4．注射层次 真皮内为主，皮下层可做少量注射。

5．注射技巧 操作者左手将额部的皮肤从上、下向中间挤压，以充分显示抬头纹的位置和走向。使用锐针做线状注射，进针后边退边注射，利用充填剂的支撑力，将皱纹的底部向上抬起，注射后给予按摩和挤压，使注射物分布均匀。注射时需要控制注射的层次，最好注射在真皮的深层和中层，如果没有把握，宁可注射得深一些，以避免注射后出现皮肤表面的隆起或条索。由于额纹通常都比较长，在注射时需要保持注射层次的一致性，以免出现矫正的不对称。

6．注射量 中等程度的抬头纹，每厘米一般需要0.05～0.1ml的充填剂，一条横贯额部的抬头纹需要0.5～1ml。

7．固定 注射后在额部皮肤用胶布固定48个小时，有助于减少额部皮肤的运动，避免注射材料的移位。

在没有额部动作的情况下，也显现较深的抬头纹，使用透明质酸类制剂进行真皮内的注射，可达到良好的矫正效果，但是要注意注射层次和注射量，不可注射过浅或过多，否则容易导致局部条索状隆起。

四，颈纹

颈纹通常首选肉毒毒素注射，使用低浓度浅层多点注射，可以松弛颈阔肌，减轻颈纹。而对于一些比较深的颈纹，可以配合充填剂注射。颈纹的注射设计比较简单，只需注意注射层次的准确性和注射材料的适合性。应该使用细小颗粒（直径400μm以内）的充填剂，注射在真皮的中层和深层，必要时可以在真皮浅层或皮下层做少量补充，但要注意不可在浅层注射过多，否则容易形成结节。由于颈部的皮肤非常薄，如果层次过浅或注射量过大，就容易造成皮肤表面的隆起和结节，甚至产生条索状的隆起，而难以处理。

需要提醒的是，有些多年形成的深皱纹非常顽固，即使注射再多的充填剂也不能完全消除，这一点也要充分告知患者，以免患者期望值过高，在注射后感到不满意。注射时患者取仰卧位，以便注射。注射后轻轻按压注射部位，将注射材料铺平。

操作要点：

1．注射体位 仰卧位或半卧位。

2．皱纹显露 让柔和的灯光或自然光斜照在皱纹上，操作者用左手拇指和示指沿皱纹的垂直方向向内轻轻挤压皱纹，使皱纹显示得更清楚。

3．疼痛控制及麻醉 可以不麻醉就注射，或使用利多卡因软膏做表面麻醉后注射。

4．注射层次 真皮的中层和深层。

5．注射技巧 使用锐针做线状注射，从皱纹的一端耐心地逐针注射，直到到达皱纹的另一端。进针后边退边注射，利用充填剂充填皮肤组织内的凹陷，注射后使用棉棒滚动进行按摩和挤压，使注射物分布均匀。由于颈部皮肤比较薄，容易注射偏浅、偏多，在注射时要宁深勿浅、宁少勿多。避免在皮肤内反复穿刺，造成渗血或瘀斑。尽量保持注射层次的一致性，以免出现高低不平。

6．充填材料 选择小颗粒（400μm以下）的透明质酸类制剂，避免使用大颗粒制剂。

7．注射量 颈纹大多比较浅，每厘米需要大约0.05ml的充填剂。

五，隆鼻

东方人普遍鼻梁较低，可通过隆鼻手术改善外形，隆鼻手术的需求量较大，在亚洲人群中是美容手术中例数排位第二的手术。以往唯一的方法是用人造材料的假体或自体组织的植入手术，对鼻梁和鼻尖进行抬高，这种假体植入手术一般需要1～2周的恢复期。随着充填剂的广泛使用，越来越多的求美就医者采用注射法进行隆鼻，具有创伤小、恢复快、不需要休假的优点。注射隆鼻的适应证是那些仅有轻度鼻根及鼻背部低平的患者，对于鼻尖部的低平，隆鼻效果较差。要达到鼻尖隆起，往往需要注射较多的充填剂，因为注射材料是凝胶状的，不具备固体材料的支撑力，只能在坚硬的鼻骨表面才能体现支撑效果。

注射隆鼻可以选用锐针或钝针，锐针的优点是可以到达较深的层次，注射后的材料不容易移动，塑形效果也比较好，缺点是有可能出现血管栓塞的并发症。钝针的优点是不容易发生血管栓塞，缺点是注射的层次较锐针浅，注射材料容易移动。注射时可以从鼻根部进针，适用于鼻根部或鼻背部局部充填，如鼻根凹陷、轻中度歪鼻、鼻额角不佳等；也可以从鼻尖进针，适用于鼻根及全鼻背低平者。从鼻根部及鼻背部进针时通常使用锐针，需要多点注射，将鼻根部和鼻背部抬高。从鼻尖部进针可以使用钝针或长的锐针，直接到达鼻根部黄金点，边退边注射。在鼻根及鼻背部，做条状充填。注射隆鼻通常以鼻根部及鼻背部隆起为主，鼻尖部不注射或仅少量注射。尽量注射在骨膜浅层或深筋膜层，而使用钝针注射时往往难以到达深层，只能做中层的注射。注射后在鼻根及鼻背部做皮肤的胶布粘贴固定48个小时，可以起到塑形和防止移位的作用。

操作要点：

1．注射体位 半卧位或直立位。

2．注射前设计

（1）标记眉间至鼻尖的纵轴线。

（2）标记眉头连线与内眦连线的中线。

（3）两线相交点即为鼻的“黄金点”，也是透明质酸注射充填时的顶点。

3．疼痛控制及麻醉 可以不麻醉就注射，也可以使用利多卡因软膏做表面麻醉后注射，还可以在鼻尖鼻背少量浸润麻醉。

4．注射层次 尽量注射在骨膜浅层或深筋膜层。

5．鼻尖进针单点注射法

（1）使用长5号锐针头或25G长钝针头。

（2）长5号锐针头鼻尖部进针做鼻尖及鼻背0.2ml利多卡因局部浸润麻醉（同时做全程的回抽，以确保没有进入血管内）。

（3）针头到达鼻根部后保持不动，将麻醉药注射器更换成透明质酸注射器。

（4）如使用钝针，可在鼻尖进针点麻醉后，更换成钝针头从原针眼进入。

（5）在软骨膜及骨膜浅层走行至顶点，开始推注。

（6）一只手缓慢推注，另一只手同时塑形。

（7）从鼻根向鼻尖部缓慢退行，边退边注射，直至效果满意。

6．鼻根鼻背部进针多点注射法

（1）使用30G或27G锐针头。

（2）在鼻中线上，与皮肤成45°～90°夹角进针，直达鼻骨膜浅层或软骨膜浅层。

（3）空针头或内含麻药的针头，回抽无血后，每点推注0.1～0.2ml。

（4）一只手缓慢推注，另一只手同时塑形。

（5）单点注射达到效果之后，出针。

（6）更换新针头，换一点进针，再次重复上述注射动作，直至效果满意。

7．注射量 常用注射量在0.5～0.8ml。

8．注意事项

（1）保持针头在中线上，因为大多数血管均位于鼻背的两侧。

（2）即使是钝针也不可以大力穿插，尤其是向两侧穿插。

（3）注射材料塑形应在中线上进行，以免歪斜。

（4）缓慢推注，切忌大力注射。

（5）注射量建议不超过1ml。

（6）阻力大时，勿用力推注。

（7）注射时观察皮肤色泽，如发白或发紫，或患者突然剧痛，应立即停止注射。

（8）注射后可以在鼻背部皮肤处用胶布固定48个小时，有助于塑形和避免材料移位。

（9）注射后留观30分钟，注射后2天内密切随访。

注射后即可显现明显的外形轮廓改善效果，大部分充填剂注射在鼻根及鼻背部，鼻尖部一般不注射，或仅做少量的注射。鼻部的注射效果通常都能维持6个月以上，部分病例在注射后1年甚至更长时间仍有少量充填物的存在。

六，隆颏

颏部的基本美学标准是它需位于鼻尖和唇珠的连线延长线上，而颏部低平或后缩是东方人常见的缺陷，近年来年轻人由于咀嚼动作和力量的减少，颏部后缩的现象比较常见。以往均采用假体植入的方法进行改善，手术中植入膨体或硅胶的假体，其不足之处是需要一定时间的恢复期，假体对颏部骨骼有压力，会造成骨骼的凹陷等。近年来，随着充填剂的应用推广，为颏部整形提供了一个新的选择，颏部注射的病例逐年增多，主要的优点是微创及快速恢复。此外，注射隆颏的另一个优点是，对于颏部下方凹陷等缺陷的纠正，可以达到假体植入难以达到的效果。

颏部的注射早期是以锐针为主，近年来由于出现了血管栓塞之类的并发症，更多的医师选用钝针注射。锐针注射可以直达骨膜层或深筋膜层，注射的层次比较深，材料固定和支撑作用比较明显，塑形效果好，不容易出现轮廓的不平整。钝针的注射层次较锐针浅，对于颏部两侧可以做线状注射，效果较好，从而调整下颌缘的轮廓。

操作要点：

1．注射体位 仰卧位或半卧位。

2．疼痛控制及麻醉 不麻醉就注射或在表面麻醉后注射，钝针可以在进针点局麻后注射。

3．注射层次 主要是骨膜浅层或深筋膜层，可以做皮下层的少量修饰。

4．标记 标记正中线和需要集中注射的区域。

5．注射技巧 注射以颏部正中为主，有时还需做两侧的补充注射。需要特别注意保持针头和注射材料的居中，注射针头的开口方向会影响材料的分布。注射可以使用锐针或钝针，使用锐针时采用点状注射，钝针在颏部正中做点状注射，在颏部两侧多采用线状注射。一边推注一边做塑形，直至外形满意。

6．注射量 颏部的注射量一般是0.5～0.8ml，不建议单次注射1ml以上。

7．固定 注射后可以在颏部皮肤用胶布固定48个小时，有助于塑形和减少材料的移位。

颏部注射除了可以达到隆颏的效果之外，对于一些颏部外形不足的情况也可起到美化的效果，如对于女性颏部不够圆润、颏部后缩、颏部过于宽大等，均有良好的修饰效果。值得一提的是，注射隆颏对于颏部下方的凹陷畸形的纠正效果明显，可以呈现假体植入所难以达到的效果。颏部注射后的效果通常都可以维持6个月以上，有些案例的持续时间可长达数年，对于这类情况，其真正的原因尚不得而知，可能是透明质酸类制剂没有完全降解，或是注射材料刺激了自身组织的增生。

七，丰唇

嘴唇的皱纹注射和面部其他部位相似，对于上、下唇的皮肤深皱纹，可以按皮肤皱纹的处理方法，做真皮内的注射充填，用短线状的注射法进行改善；对于上、下唇的浅皱纹可联合使用激光治疗和肉毒毒素注射治疗。注射丰唇主要有两个目的：一是改变或丰满唇形；二是纠正老龄化嘴唇的组织萎缩。就目前来说，对于丰唇的注射，首选的注射充填剂是透明质酸。丰唇注射之后嘴唇的外形会有明显的改善，即使不使用口红也有良好的质感。

操作要点：

1．注射体位 仰卧位或半卧位。

2．疼痛控制及麻醉 使用利多卡因软膏做表面麻醉后注射，或进行眶下神经及颏神经阻滞麻醉。

3．模拟注射 如受术者要求显示注射效果，在医师没有把握或无法预判时，可以使用含少量利多卡因的生理盐水做模拟注射。

4．注射层次 皮肤和口轮匝肌之间、黏膜和口轮匝肌之间。

5．注射技巧 锐针头的点状注射。需要注射的部位有上唇的唇珠、上唇的两侧增厚处、下唇的两侧红唇增厚处，使用锐针在这些部位做红唇黏膜和口轮匝肌之间层次的注射。对于人中不显的受术者，可以做人中嵴处的皮下层注射，同时辅以真皮中深层的注射，可以凸显人中嵴，增加立体感。对于唇线不显或红唇萎缩的受术者，可以使用钝针头做线状注射和扇形注射，对整个红唇及红白唇交界线做均匀的组织充填，使唇线凸显、红唇丰满。

6．注射量 上下唇注射总量通常为0.3～0.6ml。

唇部注射除了可以达到组织充盈之后使整个红唇丰满圆润的效果之外，还可以起到改善轮廓的作用，包括针对唇线、唇峰、唇珠、“丘比特弓”及人中嵴等美容单位的修饰。年轻女性可以通过丰唇的注射达到红唇丰满、唇形改善的效果；中老年女性可以通过唇部的注射达到唇部丰满和年轻化的效果。

八，耳垂

由于受到我国传统文化的影响，部分人认为耳垂大有福气，有时会有注射增大耳垂的需求。有些外形异常的耳垂，不够圆润，也可以通过注射充填剂的方法进行改善。

操作要点：

1．注射体位 仰卧位或半卧位。

2．疼痛控制及麻醉 可以不麻醉就注射，或使用利多卡因软膏做表面麻醉后注射。

3．注射层次 在真皮深层及皮下层注射，由于耳垂主要由两层皮肤对合而成，耳垂的注射实际上是在耳垂的两层皮肤之间进行注射。

4．注射技巧 耳垂的注射比较简单，左手拇指、示指捏住耳垂，使用锐针头从耳垂边缘进入耳垂正中，在中间层缓慢扇形注射，同时要轻轻揉挤，使充填物散开，直至耳垂丰满，也可以在耳垂上方的外耳轮做过渡性的修饰注射。注意注射速度缓慢，不要出现注射过多导致皮肤血运受阻而苍白的情况。

5．注射量 不宜注射过多，一般每侧耳垂注射0.1～0.3ml。

九，眶周凹陷

眶周凹陷常见的注射部位有泪沟、眶颧区（苹果肌）、上睑凹陷处等，中老年人会在眶周区域出现明显的老龄化改变，在眶周出现数个组织凹陷的区域：泪沟位于下睑眼轮匝肌眼睑部和眶部交界的位置；眶颧区（苹果肌）的凹陷位于眶下方的倒三角形区域，此三角形的上边是眶睑沟，内侧边是鼻唇沟上方的隆起、外侧边是颧骨的隆起；上睑凹陷位于眶上缘和眼球突出的顶端之间，这三个凹陷的区域共同表现了老年的外观。可以通过注射充填剂改善这些凹陷，达到年轻化的效果。但是，眶周区域的解剖比较复杂、血管丰富、结构精细，注射难度较大且并发症较多，患者的满意率比较低，需要有良好的解剖知识和注射技巧。

操作要点：

1．注射体位 注射时患者最好采用坐立位，背部和头部切实地靠在床上或墙上来固定，正对光源，最好是漫射的自然光，可以使双侧的凹陷均清晰显露。

2．疼痛控制及麻醉 可以不麻醉就注射，或使用利多卡因软膏做表面麻醉后注射。

3．注射层次 眼轮匝肌深层、眶隔及骨膜层，皮下层不注射或仅做少量的修饰性注射。

4．注射技巧 如果使用锐针头，就注射在骨膜浅层或眶隔层，垂直皮肤进针或斜行进针，到达目标位置后做点状注射，利用充填剂的支撑力，将眶睑沟或凹陷向上抬起，注射后给予大范围的均匀按压，使注射物分布均匀。如果使用钝针头，就注射在眼轮匝肌深面的脂肪组织层内，可以先在进针点使用锐利的针头刺破皮肤，注射少量麻药，再使用钝针头从针眼进入，可以直达内眦部，边退针边注射，重复此动作，直至注射到凹陷平整。在深层注射后，还会有少部分区域（如内眦部）充填不足，可以做皮下注射微调，但注射量必须要少，以免出现皮下包块，有时候平视时没有的包块会在仰视时出现。可以在注射后嘱患者睁眼做眼球的上下转动，以检查充填处是否有包块出现。

5．注射量 单侧眶睑沟或上睑凹陷的注射量为0.1～0.3ml，单侧眶颧区的注射剂量一般为0.3～0.5ml，一些软组织较厚的患者，注射量会相应增大。

十，颞部凹陷

颞部凹陷首选自体脂肪移植，因为颞部凹陷时需要充填的体积往往较大，每侧可能需要5～10ml，甚至更多，如果使用充填剂，费用过高，而且随着制剂量的增大，相应的组织反应可能也会加重。对于一些轻中度的颞部凹陷，可以使用充填剂注射。颞部解剖层次比较复杂，血管网极为丰富，有大量的动静脉网，而且是一个相对封闭的区域，注射时容易发生血管栓塞，需要特别注意。颞部的解剖层次为：皮肤、皮下脂肪、颞浅筋膜、颞中筋膜、颞深筋膜（浅层、颞脂肪垫、深层）、颞深脂肪垫、颞肌等多层组织。颞浅筋膜和颞深筋膜之间的颞间隙内血管较少，可以通过额部额肌的深面向颞侧滑行进入这个层次，注射相对比较安全；此外，皮下层和骨膜层也可以注射，在操作中需要有确切的手感或在直视下确认。

操作要点：

1．注射体位 仰卧位或半卧位。

2．疼痛控制及麻醉 表面麻醉或局部浸润麻醉后注射。

3．注射层次 皮下层和骨膜层。

4．注射技巧 使用锐针头做深部注射时，必须先使用带有液体的针头回抽确认针头不在血管内，保持针头不动，更换装有充填剂的注射器，缓慢低压地推注充填剂。如果使用钝针头注射，应尽量使用25G以上的粗针头，可以避免刺破血管，还需要先使用锐针头刺破皮肤，做局部浸润麻醉，插入钝针头后注射。如果是在皮下注射，则可做扇形注射，同时要轻轻按摩挤压，使充填物散开，直至平整。

5．注射量 不宜注射过多，一般每侧颞部注射1～3ml。