第五十九章 第三节 充填剂的临床应用及注意事项

第三节 充填剂的临床应用及注意事项

一，注射前评估

软组织充填剂可应用于头面部的皮肤皱纹、组织凹陷等的注射和轮廓修饰，头面部常见的注射部位如图59-3所示。在充填剂注射之前，首要的步骤是对注射对象进行注射前的评估。对于面部注射的求美者，要按照其个人要求及美学标准，对其整个面部及五官进行仔细的观察和测量，需要注意避免以下几点：

1．注重美学标准而忽略个体差异 整形美容的效果评判是非常主观的，甚至可以说求美者自身的评判是唯一的标准。在评估时，需要认真听取求美者的要求，仔细讲解美学标准，尽量争取使医师和求美者的观点吻合。如果两者无法吻合，应该尊重求美者的观点。

2．注重单一的器官而忽略整体协调 有时仅仅根据求美者提出的要求就事论事地考虑问题，比如求美者前来要求注射隆鼻，医师就仅考虑鼻的问题，单单对鼻进行评价和设计。正确的方法是评估整个面部，不仅要仔细测量鼻，还要观察和鼻临近的额部、颏部、上唇等，兼顾整个面部的正、侧面轮廓，如果有需要，就对这些部位进行修整。为了避免遗漏，可以对所有常用的注射部位都给予适当的评估。

3．强调注射充填而忽略其他治疗 因为求美者是来要求注射美容的，所以医师容易产生思维定式，在单一的注射充填上，从而忽略了其他不足之处的诊治，比如皮肤和其他五官的情况，以及肉毒毒素、手术和激光治疗等其他的诊疗手段。对于一些需要综合诊治的情况，应该尽量综合考虑，并选用更有效的联合治疗方法。

4．计算充填剂的支数而忽略了实际需求量 在评估注射量时，往往按照注射针剂的支数来推断受术者所需的注射量，反而忽略了实际需求量。事实上，同样一个注射部位，不同的注射对象，其实际需求量相差很大。比如同样是眶颧区（苹果肌）充填，面部软组织较厚的求美者可能需要注射3ml，而一个软组织较薄的人可能只需要0.5ml；此外，某一个部位达到完美的注射效果，并不是恰好是一个整数单位的注射量，比如一个完美的注射隆鼻，其注射量并不总是恰好在0.5ml或是1.0ml，应该按实际注射效果来决定最后的注射量。

二，医学摄影

注射前评估之后，需要通过医学摄影拍摄受术者在本次注射前的影像。每一例注射对象在注射前以及注射后的随访时，均需要拍照，以留下医学影像资料，可以用于效果评判的依据、再次注射时的设计依据、学术交流的内容、医疗纠纷时的证据等。对于不同意拍照的受术者，一般不予以注射。医学摄影需要购置相应的摄影设备、掌握摄影技术、保存摄影资料。

三，设计

对面部进行评估和医学摄影之后，就要进行注射部位的设计，采用坐位，在正面柔和的光线照射下，用清晰的线条标记需要注射的范围和进针点。常用的标记部位有两类，一类是泪沟、眶颧区、颞部、鼻唇沟等凹陷部位，主要根据其凹陷的范围进行标记，对于凹陷特别厉害的区域，可以使用等高线进行重点表现；第二类是鼻部、颏部等需要隆起的注射部位，除了标记注射范围之外，更需要明确标记出鼻根部的黄金点、正中线和正中点的位置，以防注射后出现歪斜。鼻根部黄金点通常位于内眦连线和眉间连线的中线上，正中线的参考点是眉间、人中、唇珠、切牙间隙等。有一些部位在标记时和面部表情及动作有关，如皱纹的显现、睁眼、闭眼等，需要嘱受术者配合做出各种动作，以明确需要注射的范围。部分重要的病例，在设计及标记之后需再做第二次的医学摄影记录。

四，注射前告知及签署知情同意书

初诊时即应将充填剂的有关知识和注意事项告知患者，并仔细询问病史，排除有可能出现过敏反应和其他不适合注射的危险患者，需要受术者在知情同意书上签字。除了常规的整形美容注意和告知事项之外，针对充填剂需要特别告知患者的内容有：①充填剂注射后在体内能维持的时间；②注射后数天内有注射反应；③可能产生过敏反应或其他的并发症；④如果出现皮肤色泽改变或皮下隆起等情况需要及时就诊；⑤以往曾经接受注射的部位和材料需要如实告诉医师。

五，注射操作步骤

1．消毒 可选用无色的酒精消毒，也可选用对面部皮肤刺激较小的新洁尔灭消毒，推荐使用碘伏消毒，效果确切，但注射后需要清洗皮肤。

2．注射体位 常用仰卧位，便于患者平静地接受注射，有些需要直立位观察的特殊部位（如眶周和鼻子等），注射时可采用坐立位，需要患者大胆地配合。

3．疼痛控制及麻醉 透明质酸类制剂内一般不含有麻醉剂，尽管注射针头很细，注射时仍会感到痛。可以采取表面麻醉、阻滞麻醉、冰敷、局部振动器等方法减轻疼痛。使用钝针注射疼痛度较轻，可在进针点进行少量的局部麻醉，再从同一个针眼插入钝针，在疏松组织内进针及注射，疼痛度很轻。一般不建议使用局部浸润麻醉的方法，因为麻醉液的注入会影响充填剂注射量的判断。也有报告使用细长针在不含利多卡因的透明质酸类充填剂中均匀加入1％利多卡因0.1～0.2ml，可以显著减轻疼痛。若在添加利多卡因的同时添加少量肾上腺素，就可减少局部皮下瘀血。

4．注射层次 透明质酸的注射层次以真皮中深层为主，根据具体情况可以调整至真皮浅层和皮下。对于深皱纹和组织凹陷，应选用较大颗粒的注射材料，注射层次在真皮深层和皮下；对于浅皱纹或浅凹陷，应该选用较小颗粒的材料，需要注射至真皮中层。不同层次的注射需要选择相应的材料、针头，其针对的适应证也有所不同。如果注射过深，就需要更多的容量，且注射物会产生移动、吸收过快而导致效果持续时间缩短；如果注射过浅就容易形成结节或肤色异常，初学时应遵循“宁深勿浅”的原则。

充填剂常用的注射层次有真皮浅层（a）、真皮深层（b）、皮下层（c），对于真皮层的注射，需要使用锐利的针头，而皮下层的注射使用钝针头比较安全，可以避免刺破血管。真皮层的注射应使用较小颗粒的注射材料，皮下层的注射可以选用较大颗粒的注射材料。

（1）注射技巧：注射可以采用点状、线状、扇形、交叉等方法，注射时要注意动作轻柔，避开血管，尽量避免形成不必要的损伤。边退针边注射比较容易控制。使用锐针头注射、做深部注射时，可以使用点状注射，如泪沟、眶颧区、颏部等。在真皮内层次注射时，可以做线状注射，如浅层的鼻唇沟纹、眉间纹、抬头纹等。如果使用钝针头注射时，注射层次一般位于皮下层，可使用线状、扇形、交叉等方法注射，一般应用于三角形的凹陷区域，如鼻唇沟、眶颧区、颞部、面颊部等，常使用于钝针注射。

（2）注射量：有些充填剂注射后吸收较快，需要在注射时过度校正（overcorrection），如胶原类制剂。透明质酸类制剂无须过度校正，在注射时只要达到预期效果即可，不要过多注射，一旦注射过多，形成的隆起或结节需要数月后才能消退，初学时应遵循“宁少勿多”的原则。在使用前必须充分了解产品的特性，按制剂的说明书正确使用。

5．注射后处理

（1）固定塑形：由于大多数充填剂是液态、半液态或凝胶态，注射后容易在组织内发生迁移，尤其在一些活动度较大的部位（如鼻唇沟等）。需要在注射部位使用透明胶布固定1～2天，以减少组织的活动，防止注射物移动，同时起到塑形的作用。

（2）注射后冷敷15分钟，以减轻疼痛和针眼渗血。留观30分钟，要特别注意观察皮肤色泽等变化，术后3天密切随访。

（3）注射后填写记录单，用于今后再次注射或随访的资料保存。

（4）部分受术者术后需要再次拍照。

（5）再次注射：不同的充填剂在组织内的降解时间从几个月到几年不等。一般来说再次充填应该使用相同的制剂，并在上一次充填物还没有完全吸收之前进行。比如透明质酸的注射，有研究显示在3～4个月尚未完全降解时补充注射，其维持效果比完全降解后再注射更持久。