第七节 并发症及预防

第七节 并发症及预防

一 ，意外骨折

（一）致病原因

意外骨折是下颌角截骨术较常见的一种并发症，多发生在髁状突下骨折、下颌骨下颌支骨折和下颌体骨折等。

下颌角肥大截骨造成的意外骨折，总是和适应证选择不准确、手术设计不当、手术器械和手术造明不合适，以及手术者技术不熟练、解剖知识较浅、手术操作粗暴等有关。

在行下颌角截除时，由于截骨线设计失误或在骨锯开不完全，尤其在升支后缘处还有骨皮质相连时，就强行用骨凿敲击离断下颌角，会造成截骨线不从升支后缘截断而从相对薄弱的乙状切迹处断开，造成髁状突下骨折或下颌骨下颌支骨折。在手术中遇到意外骨折是十分棘手之事，手术者应特别注意下颌角后方截骨线的走向，务必将升支后缘的骨质完全锯开后再用骨凿轻轻地敲击，如骨凿截断不易，宜借助裂钻在切骨线上连续打孔后，再使用骨凿截骨或来复锯截骨，切忌使用暴力。由于下颌角后上方升支后缘骨质厚实，在截骨不完全时就使用骨凿强烈敲击，会造成髁状突下骨折或升支骨折等棘手的并发症。

（二）诊断

判断下颌角切除是否造成下颌骨骨折并发症，检查方法是当下颌角截断后，手术者用Kocher 钳夹持截骨的骨块，同时用手触摸耳屏前髁状突，轻轻摇动截下的下颌角，感觉髁状突活动度。如果髁状突随下颌角骨块一起活动，说明发生了意外骨折。如果出现这种情况，切忌摘除切开的下颌角骨段，否则将连同髁状突一并摘除，造成严重后果。这时候应仔细探明下颌角后上方原截骨线位置，用来复锯或摆动锯彻底离断此处的骨连接后再将下颌角去除。手术中立即拍头颅正侧位片、下颌骨全景片，以确诊下颌骨骨折状况。

（三）治疗

一旦发生下颌支或下颌骨髁状突下骨折，应及时处理。如有困难，立即报告上级医生或请口腔颌面外科专科医生协助处理。首先，确诊下颌骨骨折部位和移位情况，下颌支和下颌体的固定可采取刚性内固定，包括肽微型钢板螺钉固定、加压夹板固定等。对下颌支骨折，通常采用肽微型钢板螺钉固定，需在直视下准确地进行对合复位。对于髁状突下骨折，常采用牙弓夹板验间固定，在上、下颌牙列上栓结牙弓夹板，从术后第1～2天开始用橡皮圈牵引固定4～5周即可。下颌骨骨折的修复需注意的是除了使骨折愈合之外，重要的是恢复正常的咬合关系。在颏状突下骨折，可考虑切开骨折复位，钢板螺丝钉固定。但是，在口内狭窄术野中实施骨间固定，不仅操作困难，而且可能使髁状突移位，因此常选用牙弓夹板。一般而言，下颌角截除遇有下颌骨骨折时，应请专科医师和上级医师协助和指导为要。已有多个下颌角切除造成下颌骨骨折的案例报告，由于早期处理不当，造成骨折错位愈合，留下严重的后遗症。

二，出血和血肿形成

出血可导致休克、窒息甚至死亡，必须高度重视。截骨时，咬肌前缘的面部动静脉最易受到损伤，其直径约2mm，一旦损伤则须行可靠的结扎。在切除咬肌内层时，应注意避免损伤咬肌中的动静脉深支。动脉源于颈外动脉，在下颌角上30mm处进入咬肌后缘中部，分深、浅两支，深支分布于咬肌内层，直径粗达1.23mm，损伤后足以造成致命性出血。在下颌角截骨和下颌升支劈除术中也易受到损伤。下颌外侧骨板劈除时不应该超过5.5mm厚度，以免损伤下牙槽血管和神经。在下颌外侧骨板用摆动锯劈除时，必须喷水降温，以防长时间使用电锯产生高热而损伤下齿槽血管神经。

下颌后静脉及其属支与下颌支后缘紧密相邻，静脉壁与骨皮质仅隔以菲薄的骨膜，而此处正是下颌角截骨线的位置，无论是剥离还是截骨时都容易损伤该静脉。下颌后静脉损伤表现为下颌升支后缘快速溢血，常是器械损伤沿升支后缘走行的面后静脉，也可能造成较明显的静脉性出血，一旦损伤将造成术野溢血。为防止意外，此区域的手术操作应在骨膜下严格进行。如遇静脉损伤，可采用胶原蛋白止血海绵，或止血纱布，或填塞碘伏纱布止血，24～48小时取出纱布，缝合切口。

在国内外，因下颌角截除手术、颏部下颌截骨前置，造成多起因术中或术后大量出血以及出血水肿造成窒息，使就医者心跳停搏、死亡、变成植物人或脑缺氧术后致残等严重事故，其发生频率超过许多颅面外科手术，甚至发生在十分有经验的医师手下。因此必须高度重视防止和有效处理手术中和手术后出血引起的休克或窒息。

在下颌角截除前，于唇颊沟颊黏膜下用1：100000肾上腺素和0.5％利多卡因的混合液10ml在切开部位附近注射，是减少切口出血、保持术野清晰所必需的，可减少周围血管的伤害。

完善的手术照明，良好的拉钩暴露，助手配合默契，准确地剥离咬肌在下颌角的附着区，准确完整地用弯头骨膜剥离器紧贴下颌角内侧面分离翼内肌在下颌角内侧粗隆的附着区（注意分离不要超过下颌角内侧面的斜线），在肌肉附着区分离完成后使用裂钻标志下颌角切除范围设计线，用锐利的摆动锯或来复锯熟练地截骨，是手术过程中防止误伤出血的必要条件。

在下颌角截除后，有时需要对截骨断端与边缘用球钻进行磨平修整，此时容易将咬肌缠绕卷入球钻中，在咬肌稍前方的下颌下缘处有面动脉经过，宜选用宽大的骨膜剥离器或小儿压长板将钻头与软组织隔开，以免伤及血管；或选用电动骨锉进行准确修整，可以避免损伤面部动静脉。

手术过程中遇到上述血管损伤、出血时，出血常如泉涌，手术者必须沉着，冷静，准确地填塞纱布，在下颌角处用手有效地加压数分钟，多半能控制出血。此时，术者应分析出血可能的来源，然后取出充填纱布，探查出血来源并进行止血。静脉出血常常在加压止血数分钟后得到控制，动脉出血需准确结扎，切忌盲目使用电凝烧灼。

下颌骨截除手术后的出血，另一个原因是下颌骨截骨缘骨髓腔的渗血。对于这种渗血的处理也应慎重，可运用电凝止血，但常难以达到止血目的，需采用骨蜡填塞或止血纱布充填等段，且一定要等到出血控制后再关闭创口。采用骨蜡填塞止血时，过多的石蜡充填骨腔，手术后数月可能发生骨蜡穿破皮肤溢出，造成下颌缘皮肤溃破、术后瘢痕等后遗症，手术者应有所认识，慎重处理。

手术后严密观察24～48小时，特别是大范围的下颌角截骨手术，切勿因“顺利”而放松术后护理。颏部截骨前移、手术后局部出血或术后水肿阻塞呼吸道都是严重的并发症，甚至可能危及患者生命，故术后必须严密观察。

三，矫治效果不满意

下颌角截骨术的整形效果如何取决于两个因素：一是手术适应证的选择和求美者的自身条件；二是手术者的技术水平。一些求美者不仅有下颌角发育过度和咬肌肥大而导致的面下部过宽，面上部也有颧弓突出、颞窝凹陷呈菱形面孔，单纯行下颌角成形术不能达到理想的治疗效果，必须同时进行颧弓凸出矫正、颞部凹陷充填整形。术前应对求美者面部轮廓缺陷进行准确的评估并对面部轮廓进行美学整形设计，和求美者取得共识，以免日后造成医患对手术结果的分歧或纠纷。

从口内入路完成下颌角截除术是一个有一定难度的颌骨整形术，从事这种手术的医师需要接受比较系统而严格的培训，熟悉头面部解剖和颅面外科手术，掌握截骨器械、面部钢板螺钉的应用，并在具备良好照明的条件下进行，才能获得比较满意的美容效果。

四，面神经与腮腺导管损伤

经口内入路行下颌角成形术不易伤及面神经，但术中分离咬肌过于表浅或者错将外层咬肌切除时，有可能损伤面神经颊支和下颌缘支。进行长曲线截骨术时，应通过拍摄X线片来计算下牙槽神经的神经管高度，在手术时至少应确保离下牙槽神经3 mm 以上的安全距离进行手术，才能避免损伤下牙槽神经。实行皮质截骨时，术前应拍摄面部骨骼CT来确认冠状面离下牙槽神经管及外侧皮质之间的距离，避免术中损伤下牙槽神经。在不能拍摄面部骨骼CT的情况下，假设下牙槽神经紧挨外侧皮质前行的情况进行外侧皮质截骨。如果术中发现已经损伤下牙槽神经，可用7—0无损伤线进行神经吻合术。假使不能在显微镜下进行神经吻合术，也应用肉眼进行缝合，经过一段时间后可以恢复一定程度的感觉。

下牙槽神经经过下颌形成颏神经，应注意术中剥离过程中不要损伤及牵拉该神经。如果发现术中神经断裂，应进行神经吻合术。若离颏孔较近而神经吻合难度较大时，应使用薄的剥离子保护神经，用1～2 mm直径的切割钻削掉颏孔周围的骨骼，露出神经末端，可有助于进行神经吻合术。

某些患者即使在没有直接损伤神经的情况下，也会由于术中的牵拉、肿胀、包扎压迫等原因，在术后出现下唇及前颏皮肤、下颌前部及牙齿和牙龈的感觉迟钝；极少数患者术后偶见刺痛感，触摸皮肤时有触电的感觉。

一般来说，大部分患者感觉减退或者感觉异常的情况在1年左右会逐渐好转，但个别患者有唇周感觉异常而较长时间不恢复的情况。

虽然上述症状不会对日常生活造成明显障碍，但对患者来说会引起不便，所以术前与患者交流时应明确说明这一点，让患者在充分了解手术风险的情况下自愿接受手术。分离与切除咬肌位置过高和过于表浅，还可能损伤腮腺导管。因此，在手术操作时要求只做内层咬肌的切除，且切除肌肉的范围仅限于下颌支下半部，以免伤及面神经和腮腺导管。

五，口角与周围软组织损伤

在口腔内施术时视野受限，有时为了充分暴露截骨部位而过度牵拉软组织可能造成口角拉伤，涂抹少许凡士林油膏（可用眼膏代替）于口唇四周，可有效防止和减轻此种并发症。另外，术中使用截骨器械如骨锯、骨钻、电刀、电凝等不当都可能误伤嘴角、舌和口腔黏膜。因此，在使用这些工具时要掌握好支点，主刀医师与助手必须时刻注意保护好手术区域周围的软组织。

六，感染

由于口内的环境特殊，与外界相通且要进食，所以保持伤口清洁显得十分重要。另外，违反整形外科基本操作原则也可能产生感染。处置方法是引流、冲洗、应用抗生素等。

七，其他

意外骨折偶有发生。一旦出现骨折，可用钛板、钛钉做坚固内固定和颌间结扎。涎瘘较罕见，给予阿托品口服和局部加压包扎即可缓解。