事故致因理论3:博德的现代因果连锁理论

事故致因理论3:博德的现代因果连锁理论

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理论3:现代因果连锁理论

 理论的提出:海因里希多米诺骨牌理论的缺陷,能控制的只有人和物这个环节,但对其深层次原因缺乏深究,却归咎为了人的缺陷和社会环境的问题,而这两个环节是企业所不能控制的,故此对企业的事故防范难以起到根治,指导价值略显不足

 博德在其基础上,进一步研究后,提出了现代因果连锁理论,对导致人和物问题的原因做了调整,并对各个环节对事故的影响进行了系统的分析


 主要观点包括五个方面:

1. 控制不足—管理失误

l 企业管理机能:计划、组织、指导、协调及控制,过程的控制是安全管理工作的核心要求

l 管理的系统的发展和具体环节上的欠缺,使得导致事故的基本原因得以出现

2. 基本原因—事故起源

l 所谓起源,即问题背后的原因,基本的管理方面的原因,而非停留在表明的现象和问题上。

基本原因包括个人原因和与工作有关的原因

ü 个人原因包括缺乏知识和技能、动机不正确、身体或精神上的问题等

ü 工作方面的原因包括操作规程不合适、设备材料不合格、异常的使用方法、环境方面的缺陷等

l 只有找出这些基本原因,才能有效防范事故发生

3. 直接原因—事故征兆

l 人的不安全行为和物的不安全状态是事故的直接原因

直接原因是事故的征兆,从其范畴和表述,也可以视为事故隐患

l 安全管理不能限于找出直接原因,要继续深究其背后的基本原因,这才是最重要的

4. 事故—人和能量的接触

l 事故是人和能量的意外接触

l 防止事故就是防止与能量的意外接触

l 能量的意外释放理论

l 防止接触的方式:改进装置、材料和设施来防止能量的意外释放,训练和提高员工识别危险的能力,佩戴个体防护用品等,切断人与能量间的传播

5. 人员受伤、设备损害—事故损失

 亚当斯的事故因果连锁理论

l 直接原因、人的不安全行为、物的不安全状态统称为现场失误

l 人的不安全行为和物的不安全状态是操作者的错误行为及生产条件方面的问题所致

l 提醒人们注意现场失误的性质


 现代因果连锁理论的认识

l 考察范围局限在企业内部,利于指导企业的安全工作

l 事故原因是复杂的,既有企业内部问题,也有企业外部的影响,如社会发展阶段及经济、文化、科技发展水平等影响


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